手术室不良事件真实案例分析

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手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工作部门，全球每年约实施23 400万次手术。手术室护理与病人的生命安全息息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方面的痛苦，甚至造成死亡。据世界卫生组织(WHO)的统计显示：在发达国家中，接受外科手术治疗后导致严重并发症的患者比例为3%～l7%，住院患者手术期间的死亡率为0.4%～0.8%，而在发展中国家，大手术死亡率约为l0%[2]。这些并发症危害患者安全，增加卫生系统负担，而通常情况下，其中很多问题是可以预防的。

鉴于上述情况，为了预防手术室护理不良事件反复出现，为新入科护士提供生动的教学事例，我们将发生在手术室不良事件真实案例、原因分析及防范措施进行汇总，希望新入科护士能引以为戒，吸取其中经验教训，预防避免护理不良事件发生。

开错手术部位

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案例：患者胡伟云是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，11月16日住进仙桃市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。18日上午，该院医生胡某对胡伟云进行了疝气手术。由于打了麻醉药，手术当天胡伟云未觉异常。次日早上，主刀医生告知，她右侧腹股

手术室护理不良事件发生原因及防

【摘要】 手术室是患者进行治疗的特殊场所，其危重患者多，抢救工作多。护士的任务重，工作节奏相比于其他科室快，工作时需要精神高度集中，且对大手术，往往持续工作的时间较长[1、2]。而在这样的工作环境下，如何确保手术室护理工作的安全，减少护理不良事件的发生，是手术室护士需要重视的一项内容[3]。护理不良事件是影响护理质量的重要因素，防止术中不良事件的发生是保证手术安全运行的根本[4]。本文主要分析了手术室护理不良事件的原因，进而提出了相应的防范措施。

【关键词】 手术室；护理不良事件；防范措施

护理不良事件是指护理工作中发生的、非计划内的，未预计到或并不希望发生的事件[5]、手术室是医院内承担抢救危重患者或为患者施行手术诊断治疗的重要场所，其特殊的工作环境和行质、跨部门多学科的相互协作、团队成员的组成及手术和麻醉的不可预知性等决定了手术室是一个高风险科室。手术室护理工作贯穿整个手术过程其质量好坏直接影响手术成功与否[6]。如何提高护理服务质量，降低护理工作中不良事件的发生率一直是临床关注的问题。本文结合相关文献对手术室护理不良事件进行分析总结，并提出防范措施，以避免同类事件再次发生，提高手术室护理质量。

1. 手

手术室护理不良事件发生原因及防

【摘要】 手术室是患者进行治疗的特殊场所，其危重患者多，抢救工作多。护士的任务重，工作节奏相比于其他科室快，工作时需要精神高度集中，且对大手术，往往持续工作的时间较长[1、2]。而在这样的工作环境下，如何确保手术室护理工作的安全，减少护理不良事件的发生，是手术室护士需要重视的一项内容[3]。护理不良事件是影响护理质量的重要因素，防止术中不良事件的发生是保证手术安全运行的根本[4]。本文主要分析了手术室护理不良事件的原因，进而提出了相应的防范措施。

【关键词】 手术室；护理不良事件；防范措施

护理不良事件是指护理工作中发生的、非计划内的，未预计到或并不希望发生的事件[5]、手术室是医院内承担抢救危重患者或为患者施行手术诊断治疗的重要场所，其特殊的工作环境和行质、跨部门多学科的相互协作、团队成员的组成及手术和麻醉的不可预知性等决定了手术室是一个高风险科室。手术室护理工作贯穿整个手术过程其质量好坏直接影响手术成功与否[6]。如何提高护理服务质量，降低护理工作中不良事件的发生率一直是临床关注的问题。本文结合相关文献对手术室护理不良事件进行分析总结，并提出防范措施，以避免同类事件再次发生，提高手术室护理质量。

1. 手

手 术 室 流 程

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目 录

一、 洁净手术部日常管理流程 ................................................................... 1 二、 手术人员出入手术室流程 ................................................................... 4 三、 接台手术手术间处理流程 ................................................................... 6 四、 手术室外来人员管理流程 ................................................................... 9 五、 手术病人出入手术室流程 ................................................................. 10 六、 手术后病人交接流程 ......................................................................... 1

手术室岗位资格认证理论题库

1.世界上最早的手术室诞生在： （ B ） A.医院病房内 B.图书馆教室内 C.圆形剧场 D.患者家中

2.第一代手术室又称： （ A ） A.创世纪简易手术室 B.分散型手术室 C.集中型手术室 D.洁净手术室

3.世界上第一间洁净手术室诞生在： （ C ） A.意大利 B.法国 C.美国 D.日本

4.下列哪项不属于新手术时代的特征： （ A ） A.专业知识专科化 B.教学培训模拟化 C.手术配合团队化 D.建筑布局多样化

5.现代手术室护理理念是： （ B ） A.以手术室为中心 B.以病人为中心 C.以医生为中心 D.以手术器械为中心

6.专科护士最早在美国提出并实施，最初的专科护士始于：

2014年手术室第一季度护理考试试题

一、选择题：每题1分，共50分。

1、无菌持物钳的正确使用方法是：B

A、可夹取任何无菌物品 B、取放无菌持物钳时，钳端应用闭合 C、手术室持物钳每周消毒一次 D、使用时持物钳端向上。

2、全麻术后病人应取：E

A、端做位 B、仰卧屈膝位 C、截石位 D、侧卧位 E、去枕平卧位。

3、练习戴无菌手套操作，下列哪项是错的：B

A、戴手套前先洗手，戴口罩和穿工作帽 B、戴上手套的右手持另一手的内面戴上左手 C、戴好手套的双手，置腰部水平以上 D、脱手套时，将手套口翻转脱下。

4、卷轴绷带包扎，下列哪项是错误的：B

A 、被包肢体应保持功能位 B 、应从近心端开始包扎 C、包扎时用力要均匀 D 、湿绷带不宜使用 E、绷带固定结应在肢体外侧并避开伤口

5、腔镜器械的消毒灭菌宜用：B

A 、酒精浸泡法 B、戊二醛浸泡法 C、紫外线照射法 D、高压蒸气灭菌法 E、煮沸法。

6、对手术器械最有效的灭菌法是：B

A、燃烧法 B、高压蒸气灭菌法 C、煮沸消毒法 D、烤箱干热灭菌法 E、微波消毒灭菌法。

7、灭菌后的无菌物品其有效保存期为：D

2014年手术室第一季度护理考试试题

一、选择题：每题1分，共50分。

1、无菌持物钳的正确使用方法是：B

A、可夹取任何无菌物品 B、取放无菌持物钳时，钳端应用闭合 C、手术室持物钳每周消毒一次 D、使用时持物钳端向上。

2、全麻术后病人应取：E

A、端做位 B、仰卧屈膝位 C、截石位 D、侧卧位 E、去枕平卧位。

3、练习戴无菌手套操作，下列哪项是错的：B

A、戴手套前先洗手，戴口罩和穿工作帽 B、戴上手套的右手持另一手的内面戴上左手 C、戴好手套的双手，置腰部水平以上 D、脱手套时，将手套口翻转脱下。

4、卷轴绷带包扎，下列哪项是错误的：B

A 、被包肢体应保持功能位 B 、应从近心端开始包扎 C、包扎时用力要均匀 D 、湿绷带不宜使用 E、绷带固定结应在肢体外侧并避开伤口

5、腔镜器械的消毒灭菌宜用：B

A 、酒精浸泡法 B、戊二醛浸泡法 C、紫外线照射法 D、高压蒸气灭菌法 E、煮沸法。

6、对手术器械最有效的灭菌法是：B

A、燃烧法 B、高压蒸气灭菌法 C、煮沸消毒法 D、烤箱干热灭菌法 E、微波消毒灭菌法。

7、灭菌后的无菌物品其有效保存期为：D

昆明建设咨询监理公司

监理实施细则

医院手术室监理实施细则

编制：

审批：

昆医附二院改扩建工程项目监理部

2010年7月10日

目 录

一．工程概况……………………………………………………（3） 二．编制依据……………………………………………………（3） 三．监理工作目标…………………………………………（３～４） 四．施工难点及监理要点………………………………………（４） 五．施工质量控制 ……………………………………（４～２７） 六．安全文明施工……………………………………（２7～２８） 七．涉及的规范和标准………………………………（２8）

一、工程概况

昆医附二院改扩建项目位于西园路口，总建筑面积约20万平方米。手术室位于5层，设备层位于5夹层。 参建单位：

建设单位：昆明医学院第二附属医院 质监单位：昆明市质监站

管理单位：云南城市建设投资有限公司 监理单位：昆明建设咨询监理公司 施工及设计单位：

（A标段）江苏久信净化工程设计有限公司 （B标段）苏州迈柯惟净化工程设计有限公司 （C标段）海南灵镜净化工程设计有限公司 （D标段）江苏环亚净化工程设计有限公司 （E标段）西安四腾净化工程设计有限公司

手术室试题

1、 手术室出入路线怎样布局？

答：手术室应设有三条出入路线，一为工作人员出入路线，二为伤病人出入路线，三为器械敷料等循环供应路线。尽量做到隔离，避免交叉感染。

2、 手术室的三区怎样划分？

答：（1）非限制区(污染区)包括办公室、会议室、值班室、更衣室、更鞋室。（2）半限制区(清洁区)包括器械室、敷料室、洗涤室、恢复室、手术间外走廊等。（3）限制区(无菌区)包括手术间、洗手间、无菌物品贮存间、手术间内走廊等。

3、 洁净手术室的级别怎样划分？

答：根据每立方米中粒径大于或等于0.5μm空气灰尘粒子数的多少，洁净手术室可分为百级、千级、万级、十万级四种。数字越高，净化级别越低。

4、 手术间的的温度与湿度是多少？

答：手术间的温度应维持20℃～24℃，湿度应在50%～60%。

5、 如何做好手术间的门户管制？

答：手术进行中尽量减少人员活动，更不应开启通向外走廊的门户。加强管制，严防污染空气进入。

6、 怎样做好洁污控制？

答：无菌手术与污染手术必须分室，如果不得不同室进行，应先行无菌手术，后做污染手术。接台手术人员在2台之间要严格实行刷手、消毒手臂及无菌手术衣、手套等的更换。2台手术之间，若条件允许，应尽量做好环境净化

手术室试题

1、 手术室出入路线怎样布局？

答：手术室应设有三条出入路线，一为工作人员出入路线，二为伤病人出入路线，三为器械敷料等循环供应路线。尽量做到隔离，避免交叉感染。

2、 手术室的三区怎样划分？

答：（1）非限制区(污染区)包括办公室、会议室、值班室、更衣室、更鞋室。（2）半限制区(清洁区)包括器械室、敷料室、洗涤室、恢复室、手术间外走廊等。（3）限制区(无菌区)包括手术间、洗手间、无菌物品贮存间、手术间内走廊等。

3、 洁净手术室的级别怎样划分？

答：根据每立方米中粒径大于或等于0.5μm空气灰尘粒子数的多少，洁净手术室可分为百级、千级、万级、十万级四种。数字越高，净化级别越低。

4、 手术间的的温度与湿度是多少？

答：手术间的温度应维持20℃～24℃，湿度应在50%～60%。

5、 如何做好手术间的门户管制？

答：手术进行中尽量减少人员活动，更不应开启通向外走廊的门户。加强管制，严防污染空气进入。

6、 怎样做好洁污控制？

答：无菌手术与污染手术必须分室，如果不得不同室进行，应先行无菌手术，后做污染手术。接台手术人员在2台之间要严格实行刷手、消毒手臂及无菌手术衣、手套等的更换。2台手术之间，若条件允许，应尽量做好环境净化