说明医疗费用保险的费用控制措施

白沙镇卫生院新农合医疗费用控制制度

一、控制不合理用药的措施

我院在实施新农合制度的过程中着重采取了以下措施：

1、严格执行相关法规和政策。严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《药品经营质量管理办法》、《药品不良反应监测管理办法》、《医疗药剂管理办法》等法律法规，督促医疗机构加强药品管理、确保药品质量从而实现合理用药。同时，定点医疗机构也结合实际制定了规范用药行为的具体措施。

2、严格执行基本药物目录。实施《新型农村合作医疗基本药物目录》，落实满城县新型农村合作医疗实施细则，目录外用药费用不超过总费用的10%。

3、建立用药监测评价机制。对临床用药情况建立经常化的监测评价机制，评价的内容：抗生素使用比例；针剂应用比例；次均处方费用；药品占整个医疗费用的比例；病因、对症、预防并发症等用药符合治疗指导原则的病历数；并用≥2种抗菌素的病例数；用药、医嘱、收费相符率等反指标进行监测。

在常见用药监测和评价上我们实施处方评价和病历审核两种形式加已控制。

二、控制不合理检查的措施

对合理检查的基本原则进行培训。强调必要性，明确诊断项目是否临床必需，分析检查项目对诊断疾病的敏感性和特异性。注重安全性。有些检查存在危险性，可能带来痛苦、不良反应、并发症等。应结合病人身体状

医疗保险支付方式改革与医疗费用控制研究

摘要：近年来，我国医疗费用迅速上涨已经引起了许多学者和有关政府部门的

关注，“看病贵”仍是我国普通居民的总体感受。本文认为医疗保险支付方式不合理是引起我国医疗费用不合理上涨的主要因素，主张综合运用几种支付方式来应对不同的治疗情况，最后达到既保证医疗服务质量又能控制医疗费用的目的。因此，本文首先描述和分析了我国医疗费用上涨的现状，其次比较了国际上四种医疗保险支付方式的优势和缺点，最后对我国医疗保险支付方式改革思路提出了对策建议。

关键词：医疗费用 医疗保险 支付方式 一、我国医疗费用上涨的现状分析

随着医疗技术的进步、人口老龄化及疾病谱的变化，世界各国的医疗费用呈普遍上涨趋势，其增长速度甚至远远超过了经济增长和居民收入的增长水平，给各国的医疗保障事业带来了极大的经济压力，医疗费用的上涨迫切需要得到遏制。自20世纪90年代以来，我国医疗费用快速上涨，给国家、企业和个人带来了沉重的经济负担，并且引发一系列社会问题。根据我国卫生事业发展的相关统计数据，一方面我国人均医疗费用增长率居高不下。从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，明显高于2013年我国人均国内生产总值（GDP）8.97

医疗保险支付方式改革与医疗费用控制研究

摘要：近年来，我国医疗费用迅速上涨已经引起了许多学者和有关政府部门的

关注，“看病贵”仍是我国普通居民的总体感受。本文认为医疗保险支付方式不合理是引起我国医疗费用不合理上涨的主要因素，主张综合运用几种支付方式来应对不同的治疗情况，最后达到既保证医疗服务质量又能控制医疗费用的目的。因此，本文首先描述和分析了我国医疗费用上涨的现状，其次比较了国际上四种医疗保险支付方式的优势和缺点，最后对我国医疗保险支付方式改革思路提出了对策建议。

关键词：医疗费用 医疗保险 支付方式 一、我国医疗费用上涨的现状分析

随着医疗技术的进步、人口老龄化及疾病谱的变化，世界各国的医疗费用呈普遍上涨趋势，其增长速度甚至远远超过了经济增长和居民收入的增长水平，给各国的医疗保障事业带来了极大的经济压力，医疗费用的上涨迫切需要得到遏制。自20世纪90年代以来，我国医疗费用快速上涨，给国家、企业和个人带来了沉重的经济负担，并且引发一系列社会问题。根据我国卫生事业发展的相关统计数据，一方面我国人均医疗费用增长率居高不下。从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，明显高于2013年我国人均国内生产总值（GDP）8.97

医学信息1999年11月第12卷第11期　　　　　　医学统计与分析●

正常分娩医疗费用分析

尹香翠1　杨晓萍1　金　霞1　尚磊2第四军医大学唐都医院(710032)2

第四军医大学卫生统计教研室(710032)

摘　要　本文分析了某医科大学教学医院95～97年度正常分娩者住院费用的构成及其影响因素,结果提示:正常

分娩者费用构成以处置费为主,药费比例有所上升;军免及公费正常分娩的总费用明显高于私费者,平均住院日大于等于4天者的总费用明显高于小于4天者,而正常分娩者的年龄、入院方式及入院情况则与总费用无关。由此可知,其医疗费用结构相对合理,但仍应强化公费医疗管理,控制可能存在的不合理收费及药物滥用现象,并尽可能缩短平均住院日,以控制其费用的不合理增长。

关键词　正常分娩　医疗费用

　　目前我国卫生事业改革正处于探索深入阶段,各地区、各单位都在积极稳妥地进行各种改革措施尝试,疾病费用研究作为卫生事业改革的重要内容,日益显现出它的迫切性和重要性。本文仅就某教学医院95～97三年来正常分娩者医疗费用进行分析,以揭示其费用结构、影响因素及药技比值(药费与技术劳务费之比)的变动情况。1　资料与方法

1.1　资料来源　本资料来自某教学医院1995年元月～1997年12月全

深圳市生育保险医疗费用申请表

深圳市生育保险医疗费用申请表

1、参保人未就业配偶一栏仅需报销未就业配偶生育医疗费用填写；

2、出院或手术结束日期费用日期按以下规则填写：报销产前检查及分娩费用的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有分娩的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有中期引产的填写引产手术出院日期，报销计划生育手术项目的填写出院日期或手术结束日期；

3、如需报销不同情形项目的费用，分别填写本申请表并分别准备申请材料（产前检查可与分娩／引产术同时申报）；

4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏井提供代办人身份证明，验原件复印件；

5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。

※报销所需申请材料详见该申请表背页；

深圳市生育保险医疗费用申请表

报销所需申请材料

（一）报销参保人本人生育医疗费用所需资料：

1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）；

2.《深圳市生育保险医疗费用申请表》（收原件）；

3.加盖医院公章的原始收费收据（收原件）；

4.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）；

5.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销住院费用时需提供出院小

结）；

6.参保人本人银行账户：

（1）已办理金融社保卡的，不需要再提供

医疗费用增长原因分析

在市场经济快速发展的今天，我国的社会保障制度改革进入了一个全新的阶段，其中医疗保险制度改革是建设有中国特色社会主义保障制度的重点和难点。在医疗制度改革的试点起步阶段，由于对基本医疗保险的范围和水平未曾严格界定，医疗费用的制约机制和管理办法不够完善，加之参保职工对医疗费用节约意识淡薄，医保外部环境不够配套等多方面的原因，医疗费用快速上涨。现将医疗费用增长的原因分析如下：

一、从医疗消费者角度分析

1、医疗消费需求增长。随着经济的发展，居民收入的增加，人们开始注重生活质量的提高，保健意识与医疗消费意识大增强，由过去的“小病忍一忍，中病等一等，大病急死人”变成现在“有病就医，无病保健”，人们也愿意投入更多的资金去维护健康，要求检查的项目和使用的药物也向高层次过渡，高度重视保健问题，这无疑加大了医疗费用的支出。从油田诊疗人次及入院人数来看，每年诊疗人次递增5-10%，说明我国对医疗消费的需求正进入一个旺盛的时期。

2、心理预期偏好。消费偏好是指消费者对特定的商品产生特殊的信任，重复或习惯购买这一商品。医疗产品也具有这一特性。主要表现：病人对病情治疗的心理预期。很多病人(特别是医保病人)认为医院等级越高、医生越好、仪器越高档、药品

非生产性费用控制措施

非生产性费用是指企业为组织和管理生产经营活动而发生的费用。这部分费用开支往往是具有很大的伸展和压缩的空间，它也是企业形成利润和效益增长的支撑点。非生产性费用的管理和控制程度直接反映出整个企业的管理水平，影响到企业经济效益的提升。

项目非生产性费用管理是一个整体、全员、分层次和全过程的动态管理，其具有三大特点：

① 费用发生零散。相比于其他费用而言，非生产性费用发生频率高，但数额一般不大。

② 容易被忽视。由于每笔费用的额度不大，所以容易被项目管理层忽视，而造成费用管理上的漏洞。

③ 不可预见性大。项目的经营过程是一个异常复杂的过程，这就造成了项目在很多非生产性费用开支方面的不可预见性，给项目的费用控制带来了很多难度。

项目必须要控制非生产性费用控制，做到事前的非上产性费用预测控制，事中的非生产性费用计划执行控制和事后的实际非生产性费用核算比较分析控制，把项目非生产性费用管理贯穿在费用形成全过程中，必须采取如下有效控制措施： 一、健全保障制度

落实项目非生产性费用逐级负责制，确保项目非生产性费用控制责任横向到边、纵向到底。横向从项目经理到各部门、各专业；纵向从经理、各科室、各专业、各班组每个成员，全部纳入非生产性费用

控制范

法規名稱：全民健康保險自墊醫療費用核退辦法(民國 101 年 10 月 30 日修正)

所有條文：

第1條 本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第五十六條第二項規定訂定之。

第2條 全民健康保險（以下稱本保險）保險對象符合本法第五十五條各款規定情形之一者，

得依本辦法規定申請核退醫療費用。

第3條 本法第五十五條第一款及第二款所定緊急傷病，其範圍如下： 一、急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。

二、急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛（下背、腰痛）、關節痛或牙痛，需要緊急處理以辨明病因者。 三、吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。 四、急性中毒或急性過敏反應者。 五、突發性體溫不穩定者。

六、呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。

七、意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。

八、眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者。 九、精神病病人有危及他人或自己之安全，或呈現精神疾病症狀須緊急處置者。 十、重大意外導致之急性傷害。

十一、生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。 十二、應立即處理之法定傳染病或報告傳染病。

第4條 保險對象申請核退醫療費用之期限，依本法第五十六條第一項規定。

第5條

基本医疗保险参保人员医疗费用零星报销

一、什么是基本医疗保险参保人员医疗费用零星报销？

是指参保人在异地发生医疗费用，全额垫付治疗，回参保地报销的过程。

二、需要提供哪些材料？

按医疗类别要求对照下列相关材料：

转外就医提供：第1、2、3、7条；

异地安置提供：第1、2、3、7条；

异地门特病提供：第4、5、6、7条。

1.住院病志；

2.住院费用收据；

3.住院费用明细单；

4.门诊病志；

5.门诊收据；

6.门诊费用明细单；

7.患者本人新社保卡复印件以及代办人身份证复印件。

温馨提示：

1.第1、2、3、5、6需加盖医院相应公章。

2.新社保卡需开通金融功能；若患者本人新社保卡未开通金融功能，须提供患者本人建设银行卡复印件以及患者本人身份证复印件（未成年人户口本复印件也可）。

三、到哪里办理？办理时限是多久？

部 门

地 址

受理时间

咨询电话

市社保中心医保结算 中心审核结算二科

抚顺市新抚区迎宾路北段九号

08:30-11:30 13:00-17:00

024-********

办理时限：30天 四、是否收费？ 不收费。 五、办理流程图

111 123489

147

127

111 1234 189

156

申请人持相关材料到医保结算中心结

算二科窗口

审核结算工作人员进行费用录入结算

全民健康保险自垫医疗费用核退申请书填写说明

全民健康保險自墊醫療費用核退申請書填寫說明

一、 注意事項：

(一) 保險對象請依式填具，並由投保單位向受理單位提出申請。

(二) 本申請書請投保單位自行依式印製使用，或向健保局分局索取。 (三) 年滿二十歲具行為能力者，應由本人提出申請，不得指定付款人；未滿二十歲者，由法定代理人申請，並附身分證明文件；本人死亡者，由法定繼承人申請，並附身分證明文件及切結書。

(四) 若為投保單位代墊醫療費用時，請保險對象以書面切結，指定付款對象為投保單位。

(五) 如屬重大傷病者，應附重大傷病證明卡影本乙份。

(六) 指定付款地址請確實填明，以利核退款項之寄發。

二、申請要件：保險對象有下列情況之一者，得申請核退保險醫療費用：

(一) 未依全民健康保險法(以下簡稱本法)規定投保，而依本法第六十九條之一規定處以罰鍰及暫不予保險給付，於暫不予保險給付期間，在保險醫事服務機構就醫者。

(二) 依本法第三十條第三項規定，經暫行拒絕保險給付，於暫行拒絕保險給付間，在保險醫事服機構自墊醫療費用就醫，並已繳清保險費及滯納金者。

(三) 未依本法第三十三條及第三十五條規定繳納應自行負擔之費用，經暫行拒絕保險給付，於暫行拒絕保險給付期間，在保險醫事服務