护理文书书写常见问题改进措施

护理文书书写常见问题分析

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主要内容：一、护理文书的内容 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、记录中应反映哪些问题？ 六、护理文书常见问题分析2

一、护理文书的内容

体温单 医嘱单 护理记录单危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术患者护理记录单

(输液记录)3

医疗病历与护理病历关系

护理、医疗病历同为病案，共同承担举证 倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人 接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确

二、护理文书的重要性

既是医生调整治疗方案的重要依据，又是 临床护理、教学、科研的第一手资料，也 是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综 合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理 水平5

举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错，是重 要的法律依据。患者的主诉、观察到的体 征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录 给药情况，未记录患者症状，患者反映无 症状给药，纠纷时就可能败诉6

值得思考的几句话 ！!

护理记录涉及护士执业安全。“病人住院 期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受 的文件”!

健康教育中存在的常见问题及改进措施

随着现代医学模式的改变，健康教育已是卫生保健的一个重要组成部分，无论是在医院内还是面对社区的健康教育，对患者的康复、生存质量乃至全民的健康素质的提高都有着重要的现实意义。健康教育贯穿于护理工作的全过程，是指通过有计划、有组织的系统教育过程，以护理的干预手段，促进人们自觉地采用有利于健康的行为，改善维持和促进个体的健康。患者能否在医疗、护理、保健活动中获得接受教育的权力，满足健康教育的需求，取决于护士的教育意识和履行教育职责的能力。但由于健康教育尚无成熟的规范，在实施过程中存在了一些问题并提出相应的对策，现总结如下。

一、影响健康教育的因素 1. 对健康教育认识不足

受传统护理模式的影响，护士对患者实施健康教育应停留在疾病知识的普及和宣教上，把健康教育看做是卫生宣教的延续，对护理健康教育和卫生宣教的区别认识不清。在履行教育职责上缺乏主动性，不能从根本上帮助患者建立健康的行为。

2 . 护理健康教育相关知识缺乏

护士在开展健康教育中，对护理健康教育的基本内容掌握贫乏，对教育程序了解肤浅，缺乏系统的护理健康教育理论知识和技能的培训，因此健康教育内容缺乏针对性，不能把握好教育的时机、技巧、缺乏效

水运工程试验检测的常见问题及改进措施

摘 要：试验检测作为检测水运工程质量的一种有力手段,在提高工程的质量,加快工程的进度,降低造价,促使工程施工技术进步等方面,起着非常重要的作用。本文从水运工程的特点出发，谈到试验工程对水运工程的重要作用，分析了试验检测工作对水运工程的重要性,通过有关水运工程试验检测工作的多次检查,归纳了水运工程中试验检测工作主要存在的问题,以供类似工程进行参考,提高试验检测工作水平。

关键词：水运工程；试验检测；常见问题 ；改进措施 引言

随着我国社会经济各方面的不断发展，水运工程建设作为目前的重点建设项目越来越受到广泛的关注。水运工程是我国建筑工程的一个重要组成部分，在促进经济发展和建设社会主义现代化国家方面发挥着巨大的作用。试验检测作为检测水运工程质量的重要手段，具有非常重要的作用，因此我必须给予足够的重视。只有做好试验检测才能保证水运工程的质量。

一、水运工程的特点及重要性研究

1、水运工程的特点：

大部分工程项目的施工环境都是在水下进行的，这也是水运工程在施工地点和施工环境上与别的工程施工不同之处。因此其工程难度较大，易受影响，一旦水体发生变化，或者自然灾害如台风、潮汐等，就会造成水运工程的施工环境

华仁医院护理文书书写规范

一、基本要求：

(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。

(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。

(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。

(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。

(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。

(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。

(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。 二、 护理文件书写规范：

（一）体温单：

体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、

护理文书书写规范试卷

科室： 姓名： 分数： 一、 填空题：

1、护理文书应当客观、真实、准确、 、完整、规范。

2、体温单40-42℃横线之间用 色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。

3、书写过程中出现错字时应用 在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明 ，修改人签名。

4、脉搏短绌时，心率以 表示。

5、呼吸与脉搏重叠时，就在呼吸符号 。

6、灌肠前自行排便1次，灌肠后排便1次，以 表示。

7、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当 无误后再执行。

8、心电监护在首次连接开始记录监护指标，并在相应栏目内记录 心率、血压 、 、血氧饱合度等监护指标，并依据病情及时规范记录。 9、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“ ”。

10、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后

护理文书书写基本要求

1. 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。 2. 护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。

3. 每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。

4. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5. 护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。 6. 日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 7. 为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。

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一、 入院告知书

入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。

1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。

2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。

3、告知主治医生姓

卫生行政执法文书常见问题分析试题

判断题部分(每小题6.0分,共30.0分)

第 1 题. 制作《现场笔录》的关键性在于把握好客观性和准确性

A. 正确

B. 错误

标准答案： A

第 2 题. 鉴于行政机关的职权分工，当事人的场所、设施或者财物已被其他国家机关依法查封的，可以重复查封

A. 正确

B. 错误

标准答案： B

第 3 题. 《物品清单》可以附于《行政处罚决定书》后，用于登记没收的物品

A. 正确

B. 错误

标准答案： A

第 4 题. 对扣押物品需要进行检测检验或技术鉴定的，扣押的期间包括检测检验或技术鉴定的期间

A. 正确

B. 错误

标准答案： B

第 5 题. 违法行为涉嫌犯罪应当移送司法机关的，行政机关应当将查封、扣押、冻结的财物一并移送，并书面或者口头告知当事人

A. 正确

B. 错误

标准答

案：

B

第6 题. 证据先行登记保存既是一种取证手段，也是一种强制措施，对登记保存的物品，行政机关负有保管责任，如有损毁应予赔偿

A. 正确

B. 错误

标准答

案：

B

单选题部分(每小题8.0分,共40.0分)

第 1 题. 下列行政机关实施行政强制措施遵守程序规定的是

A. 甲机关执法队员在实施行政强制措施时没有当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法

中医护理文书书写要求

元江县中医医院

前言

一、卫生部文件

（一）卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 （二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》

1.护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格形式。 3.自2012年7月23日推行。 前言

（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。 卫办医政发【2010】13号

1.取消不必要 护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。

3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 前言

《中医医院中医护理工作指南（试行》 护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。

3.中医专科的护理质量，包括生

18种常见事务文书写法

01

计划

　　计划，属于计划类文书的一种，与规划、要点、方案等类似，均为安排工作性质用于，对全局或单项工作进行预想性的安排部署。四者主要区别在于安排的对象、时间范围不同，其重要性和安排范围是递减式的。

　　【基本框架】是什么——为什么——怎么办;背景与目的——检查内容;目的——理由——安排;指导思想——工作原则——目标任务——具体措施。

02

汇报

　　汇报是向上级总结工作、反映问题、报告情况、提出意见和建议的文体，通常分为工作汇报和情况汇报两种。

　　【基本框架】是什么——为什么——怎么办;背景与目的——调查方式——调查内容——调查结果;指导思想——目标任务——内容安排——调查结果;存在问题——原因和影响分析—&mda

2013年 护理文书书写考试试题

科室 姓名 记分

一 填空题（每空2分） 1 书写护理文书应当客观、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、规范。

2 护理文书书写应当文字工整、（ ）、（ ）、（ ）、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用（ ）画在错字上，需要修改的文字当时在（ ）连续书写，之后修改的用（ ）在（ ）书写，注明 （ ）并签全名。不得采用（ ）等方法掩盖或出除原来的字迹，保留原记录清晰可辩。

3 抢救记录按抢救时间顺序动态记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、用药及停止抢救时间等。并于抢救结束后（ ）内据实记录。

4 体温单每页日期栏内的第一日填写（ ），其余只填写（ ），如遇到新的月份或年度，应填写（ ）或（ ）。

5 转科病人的转入时间由转入科室填写，以（