近年重大药害事件

1. “齐二药”事件

齐齐哈尔第二制药公司用工业原料二甘醇替代药用辅料丙二醇生产“亮菌甲素注射液”

国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生

结局：5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业

2.“欣弗”事件

克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产

未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。

由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡 8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家 停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了1.967亿元市值

3. 广东佰易“静注人免疫球蛋白”事件

非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售，涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为

近年国内重大水污染事件

近年重大重金属污染事件：

2010年03月22日湖南郴州29名儿童血铅中毒住院事件（新京报） 2010年广东北江中上游河段发现铊等重金属超标事件、

2010年“7?3”紫金矿业污水泄漏事件导致汀江遭到污染，紫金矿业污水中主要含有重金属铜事件等

近年重大藻类污染事件：

2007年6月 太湖蓝藻水华污染是多因素所致突发事件 2009年 广东韶关市南水水库蓝藻污染事件

1、2010年4月2日，成都水污染事件：位于郫县三道堰的市自来水六厂发现水质异味，怀疑水源被污染。水压不足，成都市主城区开始陆续报告用水困难。4月2日都江堰市崇义镇境内柏木河污染，系牌号为川U-23880的江淮牌货车违法倾倒垃圾所致。倾倒垃圾为约4吨废旧塑料、有机玻璃熔炼残留物，从涉案车辆提取的残留物与事发地现场提取样品化验比对，所有理化指标完全吻合。

2、2010年7月12日下午 福建省环保厅通报称：紫金矿业集团公司旗下紫金山铜矿湿法厂污水池发生渗漏，污染了汀江，部分江段出现死鱼。7月3日福建紫金矿业紫金山铜矿湿法厂发生铜酸水渗漏事故，事故造成汀江部分水域严重污染，紫金矿业直至12日才发布公告，隐藏事故9天。

3、2010年7月30日，中国石油吉林石

1.含汞药物与肢端疼痛病

从19世纪末开始，欧洲大陆和英、美、澳等国家，曾经广泛应用一些含汞药物作为儿童驱虫药、止泻药等使用，用后不断发现一些儿童发生了肢端疼痛病、口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等症状。经查证，是含汞的药物所致。仅英格兰和威尔士地区，死于这种含汞药物中毒的儿童，就达585人。

2.磺胺制剂与肾功能衰竭

磺胺药是1932年德国克提拉和米奇合成的。同年杜马克等进行动物实验，发现其具有抗细菌感染作用，成为医用磺胺药的开创者，荣获诺贝尔医学奖。1937年秋天，美国田纳西州一个药厂，用工业溶剂二甘醇代替乙醇和糖，生产出一种磺胺制剂，供应美国南方的几个州，用于治疗感染性疾病。不久后，该地区忽然发现肾脏衰竭的病人大量增加，经调查证实，由于服用该种磺胺制剂而发生肾衰竭者358人，死亡107人。磺胺药的主要副作用是肾毒作用，容易在泌尿道析出结晶，引起血尿、尿闭等。

3.氨基比林与白细胞减少症

氨基比林又叫匹拉米洞，属解热镇痛药。1884年，克诺尔以安替

匹林、盐酸、亚硝酸钠合成。1897年首先在欧洲上市。1922年以后，德、英、丹麦、瑞士、比利时和美国逐渐发现许多服用该药的病人发

近年来重大环境污染事件纪录

文章出处：网责任编辑：作者：人气：9173发表时间：2014-05-06 16:50:00【大 中 小】

【文章来源：民主与法制周刊】

最近二十年，随着经济列车的不断加速，我国进入了环境高风险时期，各种环境污染事件层出不穷，尤其是最近十年，环境污染事件的发展规模、损害后果、污染类型等都日趋扩大。笔者搜集整理了2002年至2012年最近十年的重大环境污染事件，希望能以这些沉重的纪录，打捞那些并不遥远的惨痛记忆，催生起共同保护家园的意识和行动。

2002年

贵州都匀矿渣污染事件

2002年9月11日，贵州都匀坝固镇多杰村上游一个铅锌矿尾渣大坝崩塌，上千立方米矿渣从悬崖上直泻而下，注入山脚的范家河，沿岸被尾渣浸泡过的树木枯死，良田被矿渣掩埋，粉末状铅锌尾渣与河水混合成的黏稠泥浆经范家河径直排入清水江。事发后，下游二十多公里的清水江依然一片浑浊，人畜一时饮水困难。

云南南盘江水污染事件

2002年10月，云南省南盘江柴石滩以上河段突发严重水污染事件，造成上百吨鱼类死亡，下游柴石滩水库3亿多立方米水体受污染。因南盘江沿岸人口稠密，工农业生产集中，是云南经济较发达的区域之一，此次水污染事件不仅造成巨大经济损失，

药害事件处理应急预案

一、 为有效预防、及时控制和正确处置各类药害事件，保障公众的身体健康和生命安全，制定本预案。

二、本预案适用于突然发生，造成或可能造成人体健康严重损害的药品安全事件的应急处理工作。

三、 药品安全危害事件（以下简称药害事件）是指突然发生，对社会公众健康造成或可能造成严重损害的重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不良反应事件、重大制售假劣药品事件及其他严重影响公众健康的突发药品安全事件。

四、严重药品不良反应事件，按药品不良反应报告制度执行。 五、重大制售假劣药品事件或严重影响公共群众生命安全的突发药品危害事件，本院有关科室或个人立即向医院分管院长报告，并立即停药、抢救、对症处理，将危害降至最低。 六、本院任何科室或个人均有责任向分管院长或上级汇报不良反应事件的义务。医疗科室在获释有关药害信息时，应立即向领导小组汇报，重大药害事件信息在一小时内上报，不得缓报、隐报、乱报、谎报。

七、医疗科室得到药害事件信息后，应及时发动人员处理，分析事件发生的原因。

八、分析事件发生的事态，预防其他不良反应的发生，分析报告应有初次报告、动态报告、总结报告。

1、初次报告内容：事件发生的时间、地点、涉及人数、潜在影响、发展趋势分析、

世界历史上的药害事件

药物不良反应与药源性疾病是不合理用药的两种最常见表现。药物在给予人们健康与生存希望的同时，由于不合理使用，导致的药物不良反应与药源性疾病如影随形，极端体现为药害事件的发生。经百年来世界上致死、致残的药害事件屡屡发生，我国近年来药害事件的频发也令人担忧。以下列举了历史上的部分药害事件。

（一） 甘汞作为幼儿的轻泻药和驱虫药引发肢端疼痛病。

国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。

1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。

（二） 氨基比林致白细胞减少症

氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约

篇一：校园踩踏事故案例

2005年10月25日晚上8点，四川省巴中市通江县广纳小学的晚自习像往常一样按时结束了。铃响过后，孩子们蜂拥而出，顺着楼梯下楼。楼梯上都是人。突然听到一个男同学大声喊“见到鬼了！”向下走的人群突然间乱了，有学生被挤倒了，可后面的人还在不断地往前拥，后面的人踩在摔倒人的身上也被绊倒了，顺着楼梯往下滚，一楼二楼间转角的地方很快堆成了人堆，灾难发生了。在这次拥挤踩踏事故中，8名学生死亡、17名学生受伤

篇二：校园踩踏事故案例

5月9日9点30分左右，当时天空下着大雨，学校的几千名学生在上晚自习。平时学校要求不同班级的学生下课之后都要从教学楼不同的四个出口出入，而每个年级都配有安全员，而昨天晚上下自习后，很多学生为了不想淋雨，就从离宿舍最近的楼梯口通过。楼梯口仅有1.5米宽左右，比较拥挤，所以引发这样一起事故。

目前这起事故已经造成8人死亡，26人受伤，8人留院观察。在事故现场，教学楼二楼的拐角处可以清晰的看到，事故发生时留在墙上斑驳的血迹。可以想像，当时学生分别从五楼、四楼、三楼冲过来的时候拥挤的场景。受伤的学生在医院介绍说，有几个学生在下课的时候堵住了一楼的大路，从而使楼上的学生并没有意识到这一点，还再继续向前走，使得人与人之间重

食品与制药工程学院课程论文

药害事件的伦理道德反思

专业班级：2013级制药二班 姓名：沈金芝 课程名称：制药从业人员伦理学

摘 要：我国近年来先后出现了齐二药、欣弗、甲氨蝶呤等一系列药害事件，本文通过对齐二药事件；欣弗事件；甲氨蝶呤事件的阐述进行伦理道德反思。

关键词：齐二药事件；欣弗事件；甲氨蝶呤事件，伦理反思

药害事件泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件。药害事件的法律责任，必须以药害事件发生的原因为基础来分析确定。实践中，导致药害事件发生的原因有三个方面：一是药品质量缺陷引起的损害；二是合格药品由于使用过错引起的损害；三是合格药品在按说明书正常使用情况下发生的不良反应损害。

1.齐二药事件与反思

1.1事件

2006年4月22日和4月24日，广东省中山大学附属三院住院的重症肝炎病人中先后出现2例急性肾功能衰竭症状，至4月29日、30日又出现多例相同病症病人，该院及时组织肝肾疾病专家会诊，分析原因，怀疑可能是患者新近使用齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮菌甲素注射液”引起。广东省食品药品监督管理局和卫生厅接获医院上报的情况后，即派有关人员赶赴现场处置，组织省内著名肾病专家进行再次会诊。专家初步认

1.1996年俄罗斯轮渡“阿萨拉亚号”被劫持车臣分裂分子所致新疆塞吐鲁蕃地区鄯善县鲁克沁镇发生恐怖袭击事件。

2.2014年3月1日昆明火车站东突阙运动恐怖组织8人持刀欧斩29死143伤。 3.2007年9月11日，美国纽约世贸中心大楼恐怖袭击事件。

4.2013.4.23新疆喀什地区巴楚县色力布亚镇恐怖袭击事件15死2伤。

5.2009年新疆针刺事件。 6.2011.7.30喀什市美食街恐怖事件6死28伤.

7.1985年黎巴嫩恐怖组织军事头目阿里.阿牧瓦劫持TWA飞机并杀死一名美国乘客。

8.2008.11.26印度孟买火车站恐怖袭击事件。

9.2013.10.28东伊前金水天安门

10.1959.3.10藏独大规模武装叛乱。

11.2008藏独势力在拉萨发

动暴乱暴力事件致6名群众3亡。

12.2.13江苏苏州度假区假事件。

13.2009.7.5乌鲁木齐打砸抢烧暴力犯罪事件造成197人死亡。

14.潘粤明，董洁离婚之后女方经纪公司指责男方嗜赌。

15.谢霆锋，张柏芝因工作结婚因艳照门离婚。

16.关之琳不顾家人反对嫁与王国旌后因男方花天酒

地离婚。

17.伍咏薇嫁年长30岁律师翁江培后不足13天消心肌梗塞去世。

18.黄奕闪婚认识41天嫁

第一人民医院编号E-05 类别全院制度--药事管理生效日期2010-10-1

名称药品不良反应/药害事件

处理制度

修改日期2012-08-1

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一为加强安全医疗、安全用药，规范全院药品不良反应/药害事件报告和监测的管理，根据《中华人民共和国药品管理法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》制定本制度。

二全院实行药品不良反应报告制度，医务人员应按规定报告所发现的药品不良反应/药害事件。

三医院设立药品不良反应/药害事件监测小组，在医院药事管理与药物治疗委员会指导下工作，药品不良反应/药害事件监测小组组长由委员会主任兼任，定期召开会议，回顾分析医院内所发现的药品不良反应/药害事件，提出指导临床用药的意见，学习通报国家和省药品不良反应监测中心的有关文件。

1 药剂科临床药学室为药物不良反应监测工作运作的常设部门。

2 各临床科室指定监控医生、护士各一名参与全院监控网络，负责本部门药品不良反应报

告和监测工作。

四药品不良反应/药害事件监测小组承担全院药品不良反应监测管理工作，主要履行以下职责：

1 负责对《药品不良反应/药害事件报告和监测管理办法》组织实施。

2 承担全院药品不良反应/药害事件报告资料的收集、评价、反馈和上报工作；

3 对突发、群发、影响