三级综合医院评审标准(2011年版)

三级传染病医院评审标准（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，结合传染病专业特点和防控要求，参照三级综合医院评审标准基本框架，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。

本标准共7章76节397条。

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第一章至第六章共70节362条，用于对三级传染病医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章

在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上,卫生部组织制定了三级口腔专科医院评审标准(2011年版)。《标准(2011年版)》是各地开展三级专科医院评审工作的主要依据。

附件3

三级口腔医院评审标准（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在《三级综合医院评审标准（2011年版）》基础上，增加口腔专业特色条款，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共7章68节

第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准 评审要点 备注 责任人 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 【Ｃ】 医院的功能、任务和1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准，获得定位明确，保持适度批准等级至少正式执业三年以上。 规模，符合卫生行政2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 部门规定三级医院3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 设臵标准。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。 1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯

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政工科 政工 信息 政工 队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊

第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准 评审要点 备注 责任人 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 【Ｃ】 医院的功能、任务和1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准，获得定位明确，保持适度批准等级至少正式执业三年以上。 规模，符合卫生行政2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 部门规定三级医院3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 设臵标准。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。 1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯

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政工科 政工 信息 政工 队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊

十四、 药事和药物使用管理与持续改进

【概述】

药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序，充分体现三级医院在实施临床路径、单病种质控、肿瘤等诊疗活动中的技术服务层次与整体实力。 MQI.14.1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规、及规章制度的要求；建立完善医院药事管理组织。 【解读】 重点是评估医院遵循药政法规情况、医院药事管理水平、药事管理组织建设情况，评估药学部门人员编制、人员任职资质 评审标准与要点 MQI.14.1.1 医院落实相关药事法律 、法规和相关技术规范的具体措施。 评定标准与方法 【达到“C”级】 1.制定落实药事法律、法规和规章的管理制度或实施细则，对药事和药品使用的各环节有明确要求。对医务人员有法规和技术规范培训，有培训计划和纪录。 2.医院药事管理工作和临床用药中无违法或严重违规行为。 3.有药品质量和用药安全分析报告，有持续改进措施。 4.随机抽查相关人员，对重要的药事管理法

三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院 改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发?2011?33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围

《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设臵7 章73 节378 条标准与监测指标。

第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。

第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

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二、细则的项目分类

（一）

标准中提到的制度、计划、措施等

1、1.2.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范 2、1.2.3.本院临床路径实施方案和单病种实施方案。 有诊疗指南、操作规范及质量控制标准。 本院护理工作规范、标准。

3、1.2.4.有根据医疗服务流程和影响平均住院日的系统调研智取的相应措施。

4、1.2.5有贯彻落实《国家基本药物指南》优先使用基本药物的相关规定及监督体系。

5、1.2.6有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

6、1.3.1有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。

7、1.3.3有传染病预检、分诊制度，有对特定传染病的特定人群实行医疗

救助的相关制度和保障措施。

8、1.3.4有院前急救与院内急诊衔接制度、流程；有急诊与住院连续的医

疗服务标准与流程。

有多部门、多科室的协调机制、制度。

有“绿色通道”病情分组和危急重症优先诊治的相关规定。 9、1.3.6建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 10、1.3.7病案统计室工作制度与流程

医院工作日报、月报制度、信息报送前的审核程序、信息报告问

责制度。

11、1.4.1.1主管应急工作职能部门管理制度。

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*12、1.4

三级医院评审标准解读

[信息管理部分]刘乃丰东南大学附属中大医院

评审目的、标准及方法

目的：以评审来促进医院发展 标准：严格遵循卫生部、江苏省等级医院评审

标准 方法：以台账与现场查看为主要手段，结合部

分座谈 转变：由注重功能实现转变为注重应用

迎评工作步骤

讣真学习评审绅则 分类整理出相关条款

逐条、逐句理解标准，对照自查 明确目标，分工搜集，完善材料 落实、改进

对评审标准的讣识

信息化建设内容分散在各个章节 信息化建设要求内容丰富，标准明确 检验信息系统的服务能力、整合能力 验证信息系统对质量、安全、管理及服务的支撑 能力 第七章监测挃标的实现是医院信息化建设的方向

与信息相关条款

信息化建设评审内容除了6-5以外有许多分散在其余各章节中 医学信息：8项13条

与信息相关：约53条 第七章监测挃标：共6节

6-5-1-1 管理组细 内容：建立以院长为核心的信息化管理组细及负 责信息管理的丏职机构 准备：对照标准，完善各类文件

大体材料：各类红头文件，各类会议记录等，要求信息化领导机构成员了解医院信息化建设的情

况等。

6-5-1-2 规划

内容：制定信息化建设中长期规划和年度

工作计划 准备

安徽省三级综合医院评审标准2011版

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三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）

总体说明：

一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分 中医药服务功能（650分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）

评审指标 1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分） 责任部门 分管领导 评审方法 查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 评审细则 医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 分值 3 1.2围绕医院中长期发展规有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体1.2.1医院年度工作计划能够体现医院想，有发挥中医药特色优势和提高中医临