医疗质量管理考核体系及管理流程

医疗质量管理考核体系及管理流程 

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长

医疗质量管理考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程,以求正确有效地实

施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。

(二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。

(三)、强化十三项医疗核心制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

(一)、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成,业务院长任组长,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护

医疗质量管理考核工作方案

医疗质量管理考核工作方案

一、 目的：

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量和医疗安全，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。

二、 目标：

逐步推进全面的质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量逐步提高，并最终达到国家三级甲等医院标准。

三、 调整和完善医疗质量监控管理组织

（一）调整医疗质量管理委员会：

（二）医疗质量管理委员会成员由院长、业务院长及临床医技科室负责人及学科带头人组成，组织对全院医疗质量进行管理和监控。

四、 建立医疗质量检查考核长效机制

（一）院长医疗质量查房：一次/月；

（二）业务院长值周制：制定检查内容，对医疗质量进行有针对性的重点检查；

（三）医务科单独或配合业务院长进行每周一次以上质量督导；

（四）医务科组织临床科室主任一级交叉质控：一次/月；

（五）医疗质量管理委员会每月召开一次质量总结分析会，评价医疗质量、调查分析医疗缺陷原因以及制定整改措施。

医疗质量管理考核工作方案

五、强化医务人员培训教育

（一）科室业务学习：每月≥一次；

（二）全院业务培训，每月≥一次

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质量管理体系过程流程图目录

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质量管理体系

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图例：

业务计划管理流程

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医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准

药剂科

一、质量管理相关目标及评价指标

（一）质量管理相关目标

1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

9.患者、医师与护理人员对

加强医疗质量管理 保障门诊医疗安全

医疗质量是医院的一项至关重要的管理工作，而门诊医疗质量是医院医疗质量的综合体现，是医院医疗技术水平的集中反映，是衡量医院行政管理好坏的重要标志之一，又是评估医院医德医风的客观依据。所以，医院门诊在医院整体功能的发挥中，其作用不仅仅是患者就诊治疗、最早直接接触的场所，更是医院面向社会，为患者提供医疗服务的一个重要窗口;门诊也是社会和患者感受并检验医院质量管理、技术水平和医德医风的门户。加强医院的门诊医疗质量管理、防范医疗差错事故，保障医疗安全是医院赖以生存和发展的关键所在，已经越来越受到医院管理者的重视。

1 明确门诊医疗质量管理工作的范围

门诊医疗质量是门诊质量的主体，质量的好坏直接影响着患者健康的恢复、服务满意的程度和医院的声誉。明确门诊医疗质量管理工作的范围，是落实医疗质量措施、保证门诊医疗质量的第一抓手，门诊医疗质量的范围一般包括:诊断疾病是否及时、正确;治疗是否合理、有效:诊疗过程中有无不当和差错;患者对诊疗的满意程度等等。

1.1 诊断质量 包括门诊确诊率、待查率、误诊率、漏诊率、复诊率，门诊初诊与复诊符合率，门诊诊断与出院诊断符合率，各种检查报告阳性率等。

1.2 治疗质量 包括门诊治愈率，疾病好转率，抢

各科室的质量管理目标

2. 质量目标：

临床医疗： 2.1. 临床医疗： 1. 病床使用率≥90％ ～ ≤105% 2. 病床周转次数≥25 次/年 3. 平均住院日≤15 天 4. 入院病人三日确诊率≥90% 5. 择期手术患者术前平均住院日≤3 天 6. 入出院诊断符合率≥95％ 7. 手术前后诊断符合率≥95％ 8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 9. 急危重症抢救成功率≥85％ 10. 疑难病症好转率≥90％ 11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12. 甲级病案率≥95％（无丙级病案） 17. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰ 19. 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的 3‰； 20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％ 21. 院内急会诊到位时间≤10 分钟 22. 同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）

23. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平 24. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）

各科室的质量管理目标

2. 质量目标：

临床医疗： 2.1. 临床医疗： 1. 病床使用率≥90％ ～ ≤105% 2. 病床周转次数≥25 次/年 3. 平均住院日≤15 天 4. 入院病人三日确诊率≥90% 5. 择期手术患者术前平均住院日≤3 天 6. 入出院诊断符合率≥95％ 7. 手术前后诊断符合率≥95％ 8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 9. 急危重症抢救成功率≥85％ 10. 疑难病症好转率≥90％ 11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12. 甲级病案率≥95％（无丙级病案） 17. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰ 19. 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的 3‰； 20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％ 21. 院内急会诊到位时间≤10 分钟 22. 同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）

23. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平 24. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）

加强医疗质量管理 保障门诊医疗安全

医疗质量是医院的一项至关重要的管理工作，而门诊医疗质量是医院医疗质量的综合体现，是医院医疗技术水平的集中反映，是衡量医院行政管理好坏的重要标志之一，又是评估医院医德医风的客观依据。所以，医院门诊在医院整体功能的发挥中，其作用不仅仅是患者就诊治疗、最早直接接触的场所，更是医院面向社会，为患者提供医疗服务的一个重要窗口;门诊也是社会和患者感受并检验医院质量管理、技术水平和医德医风的门户。加强医院的门诊医疗质量管理、防范医疗差错事故，保障医疗安全是医院赖以生存和发展的关键所在，已经越来越受到医院管理者的重视。

1 明确门诊医疗质量管理工作的范围

门诊医疗质量是门诊质量的主体，质量的好坏直接影响着患者健康的恢复、服务满意的程度和医院的声誉。明确门诊医疗质量管理工作的范围，是落实医疗质量措施、保证门诊医疗质量的第一抓手，门诊医疗质量的范围一般包括:诊断疾病是否及时、正确;治疗是否合理、有效:诊疗过程中有无不当和差错;患者对诊疗的满意程度等等。

1.1 诊断质量 包括门诊确诊率、待查率、误诊率、漏诊率、复诊率，门诊初诊与复诊符合率，门诊诊断与出院诊断符合率，各种检查报告阳性率等。

1.2 治疗质量 包括门诊治愈率，疾病好转率，抢

五、住院诊疗管理与持续改进 4．5．1

4．5．1．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 C

1、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 （1）病情评估管理制度 （2）操作规范、标准与程序

2、实施评估的医务人员具备法定资质。 （1）全院具有法定评估资质医护人员名册 （2）资质证明(执业资格证)

3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 （1）培训通知 （2）宣传资料 （3）培训签到表 （4）课件内容 （5）现场照片

（6）医务人员考核合格证 （7）学习心得 B

1、患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（抽查患者病情评估报告，评价对患者诊疗的支持与参考价值） (1)提供案例

2、主管部门对上述工作履行监管职责。（提供职能部门的检查记录、督促整改的评价报告。） （1）检查记录 （2）评价报告 A

持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（提供案例，说明医院在不断推出改进病情评估工作的措施，为患者提供个性化、同质化的服务。）

4．5．2

4．5．2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床