急性脑梗塞的入院大病历

HK县 一 级 医 院

姓名:鲍SS 性别:男 年龄:65岁 科别:内科 床号:1床 住院号:2013-277

入 院 记 录

姓名： 鲍SS 出生地：九江 HK

性别： 男 居住地址：HK县大垅乡大垅村1组 年龄： 65岁 入院时间：2013-06-30-10：10 职业： 农民 记录时间：2013-06-30-14：00 婚况： 已婚 病史陈述者：患者及家属 民族： 汉族 可靠程度： 可靠

主诉：头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。 现病史：患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”，一直不规范口服药物治疗，约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”，行保守治疗后病情缓解，左侧肢体活动轻度障碍，4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药

XXX县 中 医 医 院

科别：内二科 姓名： XXX 床位号：28 住院号：2012002998

入 院 记 录

姓 名：XXX 出 生 地： XXXXX 性 别：女 常住地址：XXXXXX 年 龄：45岁 单 位：无

民 族：侗族 入院时间：2012-08-27 12:00 婚 况：已婚 病史采集时间：2012-08-27 12:05 职 业：农民 病史陈述者：患者本人 发病节气：处暑后4天 可靠程度：可靠 主 诉：右侧肢体活动不利、言语蹇涩23天。

现病史：23天前患者因感受风邪，居家休息时突然昏仆，右侧肢体活动不利，不能言语，于余庆县人民医院诊断为“脑梗塞”，经住院治疗后言语蹇涩，右侧肢体活动不利好转，今为求中西医综合治疗遂由家人送入我院，由门诊以“脑梗塞”收入我科。入院症见：右侧肢体活动不利、言语蹇涩，脘闷纳差，无麻木、疼痛，无头昏头痛、视物旋转及恶心呕吐，病来口

中风（脑梗塞）急性期中医诊疗方案

一、中医病名：中风

西医病名：脑梗塞 二、诊断 （一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病中医诊断疗效标准》（试行，1995年）

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头晕，头痛，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上，常有年老体衰，劳倦内伤，嗜好烟酒，膏梁厚味等因素。每因恼怒、劳累、酗酒、感寒等诱发。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2、西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

①急性起病

②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损

③症状和体征持续数小时以上 ④脑CT和MRI排除脑出血和其它病变 ⑤脑CT和MRI有责任梗死病灶。 （二）疾病分期

1、急性期：发病2周以内。 2、恢复期：发病2周至6个月。 3、后遗症期：发病6个月

中风（脑梗塞）急性期中医诊疗方案

一、中医病名：中风

西医病名：脑梗塞 二、诊断 （一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病中医诊断疗效标准》（试行，1995年）

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头晕，头痛，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上，常有年老体衰，劳倦内伤，嗜好烟酒，膏梁厚味等因素。每因恼怒、劳累、酗酒、感寒等诱发。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2、西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

①急性起病

②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损

③症状和体征持续数小时以上 ④脑CT和MRI排除脑出血和其它病变 ⑤脑CT和MRI有责任梗死病灶。 （二）疾病分期

1、急性期：发病2周以内。 2、恢复期：发病2周至6个月。 3、后遗症期：发病6个月

脑梗塞的食疗方法

处方：瘦猪肉50克，大蒜瓣20克，猪尾菜6克，黑木耳10克，生姜10克，大枣5枚，精盐4克，味精2克，加水适量煮烂熟。连汤食用，每日一顿。

脑梗塞为老年常见多发病，常伴有高血压、高血脂、动脉硬化、脑血栓、冠心病等血液循环系统疾病，一旦发病就需长期用药，维持治疗。发生药物反应也是常有的事。食疗验方的优点是对身体有利而无害，可以长期食用，且少毒副作用。患者不妨留心观察，照方试用，以验证疗效。 要限制摄入富含脂肪、胆固醇的食物，如：蛋黄、奶油、动物脑和内脏及各种精致蛋糕和糖等。日常饮食宜选用低脂肪食物，如植物油、酸奶、豆类、鸡蛋蛋清、适量瘦肉、家禽、鱼类等，并注意增加维生素纤维的摄入，如各种蔬菜、瓜果、适量洋葱、大蒜、香茹、木耳等。平时要少吃盐，适量饮酒，少喝含糖的饮料，多喝茶。 日常饮食应注意：

（1）限制脂肪摄入量。每日膳食中要减少总的脂肪量，减少动物脂肪，烹调时不用动物油，而用植物油，如豆油、花生油、玉米油等，要限制饮食中的胆固醇，每日应在300毫克以内，相当于每周可吃3个蛋黄。 （2）控制总热量。如果膳食中控制了总脂肪的摄入，血脂是会下降的。 （3）适量增加蛋白质。由于膳食中的脂肪量下降，就要适当增加蛋

脑梗塞动脉溶栓

脑梗塞是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，脑梗塞的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。与其相关性较大的几个疾病是：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。

病因： 1.心源性

占60%～75%, 常见病因为慢性心房颤动，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病，心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等，以及心肌梗死，心房黏液瘤，心脏手术，心脏导管，二尖瓣脱垂和钙化，先天性房室间隔缺损等。 2.非心源性

如动脉粥样硬化斑块脱落，肺静脉血栓或凝块，骨折或手术时脂肪栓和气栓，血管内治疗时血凝块或血栓脱落等；颈动脉纤维肌肉发育不良（女性多见）；肺感染，败血症，肾病综合征的高凝状态等可引起脑栓塞。 3.来源不明

约30%的脑栓塞。 治疗方案： 1.急性期

以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。 （1）缓解脑水肿 梗塞区较大严重患者，可使用脱水剂或利尿剂。 （2）改善微循环 可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循环。

（3）稀释血液 ①等容量血液稀释疗法 通过静脉放血，同时予置换等量液体。②高容量血液稀

2012年老年科护理教学查房

时 间：2012年10月29 地 点：老年科三病区会议室 主持人：唐月美 主讲人：谢琼琼 学习内容：脑梗塞的护理

参加人员：唐月美、谢琼琼、张媛媛、王晓薇、束娟、刘晓璇、邓星星、沈瑞、赵琦、郭文琴 具体内容： 唐月美（护师）：

各位同学，大家下午好，今天我们大家齐聚在一起参加实习护士的教学查房，大家共同学习，今天的主讲人是谢琼琼，内容脑梗塞的护理，现在开始吧。 谢琼琼（护生）：

大家好！很高兴大家能来参加这次讲课，有不足之处希望大家积极指出。下面由我来进行病史汇报。

1，患者陆在祥、18床、男、81岁、住院号201225282。

2，患者于6年前在无明显诱因下突发左侧肢体瘫痪，在外院行头颅CT明 确诊断为“脑梗塞”经住院治疗后任遗留左侧肢体活动障碍、麻木及血管 性痴呆等。近5天来患者左侧肢体活动障碍及麻木症状均较前加重，伴头 痛、头昏、为求进一步诊治，于2012.10.04来我院住院治疗。病程中患者 无剧烈头痛、恶心、呕吐及意识障碍等，无吞咽困难及呛咳等，无明显咳 嗽、咳痰及胃寒、发烧等，大小便正常，近期体重无变化。

3，既往史：2型糖尿病6年、肺结核及腰椎结核史2年，经治疗后愈。30 年前因急性阑尾炎行

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急性脑梗塞静脉溶栓后并发症的分析及护理对策

冉桂玲，王守法

摘要：急性脑梗塞（ACI）亦称脑血栓形成[]1，是由于供应脑部血液的动脉发生粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄、闭塞而造成急性脑缺血和脑组织坏死，是一种常见的、多发性的严重损坏人类健康的神经系统疾病。临床上以起病急和四高（即：发病年龄高、复发率高、致残率高和病死率高）为主要特征[]2。目前，在临床上用静脉溶栓的办法对于这一疾病的治疗已经取得了很好的效果，但是，这种方法也容易引起诸多的并发症（比如用尿激酶(UK)静脉溶栓治疗后对凝血及纤溶系统会产生影响，从而引发可能出现的并发症[]3）。本文主要针对使用静脉溶栓之后，对可能引发的并发症进行分析并提出相应的护理对策。

关键词：急性脑梗塞静脉溶栓并发症分析及护理对策

引言：随着社会的发展，人口老龄化的问题越来越严重，老年人的健康越来越成为人们关注的重点。由于人自身发展的特点和受到外界环境的影响，一些在特定年龄阶段最容易出现的疾病（比如中老年人为脑梗塞的多发人群），自然就成为医学界同仁关注的焦点，而急性脑梗塞（ACI）更是一种常见的、多发性的并且严重损坏人类健康的神经系统性疾病。急性脑梗塞在临床上以起病急和四高（即：发病年龄高、复发率高、致残率高和病

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溶栓小组评估能否溶栓的标准。

急性脑梗死静脉溶栓

对于急性缺血性梗死发病3小时内，无溶栓禁忌症者，签署知情同意书，推荐静脉内使用rt-PA或UK。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。

对于急性缺血性梗死发病3-6小时，不推荐常规rt-PA、UK静脉给药，若应用可在特殊影象（PWI、DWI）指导下应用。

基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可适当放宽。

（1）适应症：

①急性缺血性卒中。

②发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时

③年龄在18－75岁之间。

④脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且程度比较严重（NIHSS

评分在7－22分）

⑤脑CT已排除脑出血，且无早期脑梗塞低密度改变及其他早期脑梗

塞改变。

⑥征得家属同意，并签署知情同意书

（2）绝对禁忌症：

①TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者

②病史和体检符合蛛网膜下腔出血

③两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg

精品

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④治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM

⑤在过去14天内有大手术和创伤

⑥活动性内出血

⑦7天内进行过动脉穿刺

⑧病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，

INR>1.4，PTT>40s

外伤性脑梗塞的CT诊断

授课医生：杨茂洪

外伤性脑梗塞是颅脑外伤的并发症之一,重型脑损伤者成人与小孩临床与CT表现相同,而轻型脑损伤的患者中,成人与儿童因发病机制有所不同而有各自的临床、CT表现特点。

外伤性脑梗塞的形成机理：

（！）、血管因素：脑外伤导致动脉内膜损伤，内膜撕裂或内膜下血肿形成血栓阻塞血管，脑震荡引起脑动脉痉挛，脑血流循环障碍。

（2）、血管周围的压迫：脑损伤形成血肿、脑肿胀、脑疝压迫临近的血管，导致血管狭窄，造成供血障碍，

（3）、分子生物学因素：脑缺血、缺氧会引发自由基反应增强，细胞内环境紊乱，能量合成障碍及细胞膜功能丧失，反过来更加重脑缺血、缺氧、坏死、溶解，从而更易导致脑梗塞。

成人外侧性脑梗塞的CT表现及临床特点：

（1）、一侧大脑半球及大脑中动脉区域梗塞：少见，其成因是由于一侧颈内动脉或大脑中动脉内膜撕裂或内膜下血肿致血管闭塞。多合并有严重大脑肿胀及颅内血肿，临床上有昏迷、瞳孔散大、瘫痪等严重症状。一侧大脑半球梗塞CT上表现为均匀一致密度减低，此种病者进展快、治疗效果不佳，很快死亡。大脑中动脉区域梗塞表现为颞叶为中心，可涉及额、颞、顶叶的扇形低密度灶，CT值班室20~40Hu

（2）、枕叶片壮或大片壮梗塞：为天幕裂孔下疝的并发症，由