中医慢病管理实施方案及流程

沙卫发[2011]51号

关于印发《沙雅县慢病综合干预项目实施方案》的通知

各乡（镇）场卫生院、县直医疗公共卫生机构、各社区卫生服务站、各私立医院及个体诊所：

为推动慢病防治工作的开展，提供适宜的慢病综合防治技术并探讨可持续发展的工作机制和管理模式，中央财政安排专项经费对地方慢病综合干预工作给予支持。根据自治区卫生厅《关于开展2008年度中央补助地方公共卫生专项重点慢性病防治项目工作的通知》（新卫疾控发?2009?32号）文件精神，为保证项目工作的顺利开展，结合我县实际，制定《沙雅县慢病综合干预项目实施方案》以下简称《实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。

沙雅县卫生局

二〇一一年三月十五日

主题词：卫生 慢病干预 方案 抄送：地区卫生局、县委阿常委、李常委、县委办、政府办、宣传部、沙雅县卫生局制 2011年3月15日印发

1

考核办。 存档（二）

附件：

海楼乡卫生院慢病综合干预项目实施方案

十二团2017年慢性病管理实施方案

根据《十二团2017年度基本公共卫生服务项目工作实施方案》中关于高血压、糖尿病、重症精神病患者管理为依据，以《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者、2型糖尿病患者、重症精神病患者管理服务规范的要求，对居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。为建立健全十二团基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我团实际制定本实施方案。

一、慢性病管理目标

（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理，对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。

（二）工作指标 完成工作指标 患者健康管理率 患者规范管理率 管理人群控制率 高血压% 35 65 50 糖尿病% 30 65 50 二、慢性病管理内容

根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内高血压患者进行规范管理。

(一)高血压患者发现

1、建立首诊测血压制度；在医院、基层卫生室开展35岁及以上居民首诊测血压；医院门诊固定1名护士每天对35岁以上就诊患者进行测血压。及时筛查、登记、报告、建档，门诊医生进行随访；并录入十二团医院中科美伦社区卫生信息

十二团2017年慢性病管理实施方案

根据《十二团2017年度基本公共卫生服务项目工作实施方案》中关于高血压、糖尿病、重症精神病患者管理为依据，以《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者、2型糖尿病患者、重症精神病患者管理服务规范的要求，对居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。为建立健全十二团基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我团实际制定本实施方案。

一、慢性病管理目标

（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理，对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。

（二）工作指标 完成工作指标 患者健康管理率 患者规范管理率 管理人群控制率 高血压% 35 65 50 糖尿病% 30 65 50 二、慢性病管理内容

根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内高血压患者进行规范管理。

(一)高血压患者发现

1、建立首诊测血压制度；在医院、基层卫生室开展35岁及以上居民首诊测血压；医院门诊固定1名护士每天对35岁以上就诊患者进行测血压。及时筛查、登记、报告、建档，门诊医生进行随访；并录入十二团医院中科美伦社区卫生信息

城镇居民医保慢病门诊管理及医疗费用包干

实施方案

芙蓉区红十字医院 二OO八年七月

随着经济的发展，人们生活水平的提高和期望寿命的延长，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等疾病为代表的慢性非传染性疾病迅速上升，并已成为一个日益严重的公共卫生问题。更为严重的是患者对自身疾病状况的了解和知识的掌握堪忧。预防、治疗高血压、糖尿病等慢性疾病已迫在眉睫。面对居民心脑血管疾病及糖尿病等危害的不断加剧，全面推进综合防治策略，贯彻循证医学原则，迅速构筑针对慢性病的全面防线势在必行。许多慢性病的危险因素是相同的，并且与人的行为方式密切相关。要转变目前慢性病的防治模式，改变以医治病人为重点的下游干预，变为减少危险因素形成的上游干预。即:防危险因素、防发病、防严重疾病事件、防疾病事件严重后果等，是慢性病控制的一道防线。全面构筑慢性病预防控制的各道防线，才能最大限度预防慢性病发生，减少其危害。预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的任务，需要全社会参与并实施综合治理。同时庞大的慢性病人群给公共医疗带来了巨大的压力，慢性病及其并发症医疗费用支出也占到医保基金支出的很大一部分。

社会医疗保险的职责是为参保者提供医疗保障。大家都希望保障水平尽可能高，但我们的经费是有限的，

城镇居民医保慢病门诊管理及医疗费用包干

实施方案

芙蓉区红十字医院 二OO八年七月

随着经济的发展，人们生活水平的提高和期望寿命的延长，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等疾病为代表的慢性非传染性疾病迅速上升，并已成为一个日益严重的公共卫生问题。更为严重的是患者对自身疾病状况的了解和知识的掌握堪忧。预防、治疗高血压、糖尿病等慢性疾病已迫在眉睫。面对居民心脑血管疾病及糖尿病等危害的不断加剧，全面推进综合防治策略，贯彻循证医学原则，迅速构筑针对慢性病的全面防线势在必行。许多慢性病的危险因素是相同的，并且与人的行为方式密切相关。要转变目前慢性病的防治模式，改变以医治病人为重点的下游干预，变为减少危险因素形成的上游干预。即:防危险因素、防发病、防严重疾病事件、防疾病事件严重后果等，是慢性病控制的一道防线。全面构筑慢性病预防控制的各道防线，才能最大限度预防慢性病发生，减少其危害。预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的任务，需要全社会参与并实施综合治理。同时庞大的慢性病人群给公共医疗带来了巨大的压力，慢性病及其并发症医疗费用支出也占到医保基金支出的很大一部分。

社会医疗保险的职责是为参保者提供医疗保障。大家都希望保障水平尽可能高，但我们的经费是有限的，

中医治未病服务项目实施方案

为进一步强化中医药在深化医改中的优势作用，充分满足城乡居民对中医药服务的基本需求，有效促进基本公共卫生服务逐步均等化，根据《甘肃省促进基本公共卫生服务逐步均等化项目实施办法》和省卫生厅、省财政厅《关于进一步落实基本公共卫生服务均等化责任及有效使用项目经费的通知》（甘卫妇社发〔2012〕354号），制定本方案。

一、项目目标

通过向城乡居民提供中医治未病知识的宣传与咨询服务，逐步开展中医药预防保健、康复养生、体质辨识、健康评估、健康干预、中医适宜技术服务等中医药治未病服务项目，切实提高人民群众健康水平。

到2015年底，所有承担基本公共卫生服务的县级以上医疗卫生机构，95%以上的社区卫生服务中心、90%以上的乡镇卫生院、70%以上的社区卫生服务站、65%以上的村卫生室能够提供中医治未病服务。

二、服务对象

辖区内居住的所有城乡居民，重点加强0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压病人、糖尿病病人的健康管理。

三、工作内容 （一）省卫生厅提出中医治未病健康管理年度具体工作目标，开展年度督导及绩效考核工作，督促各专业公共卫生机构开展对基层医疗卫生机构的业务督导、培训、专项考核等工作。各级卫生部门开展本级相应工作内容。

（二）

中医药服务慢病健康管理预案

为不断提升我院中医医疗服务水平，改善居民的就医水平，结合我中心实际，制定本工作预案：

一、 工作目标 针对辖区常见病、多发病和诊断明确的慢性病，应用中医方法和适宜技术开展连续性的诊断、治疗、护理满足社区居民对中医医疗服务的需求。

二、 基本原则

1. 以辖区常见病、多发病和诊断明确的慢性病为主。 2. 以辖区为基础，以家庭为单位开展慢性病中医药防治。 3. 突出中医药特色，积极应用中医药适宜技术。

4. 发挥公立医院对社区卫生服务机构中医药服务的指导作用，建立有效的双向转诊制度。

三、 内容与方法

（一） 中医常见病症

1. 内科常见病症：外感发热、咳嗽、哮病、头痛、胸痹、胃脘痛、腹泻、便秘、消渴 病、中风病、淋证、郁病、不寐、耳鸣耳聋等。

2. 外科与骨伤病：腰痛（腰椎间盘突出症）、肩凝、颈椎病、疖肿、痔疮、骨萎等。 3. 妇科常见病：经行头痛、月经病、带下病等。 4. 儿科常见病：小儿腹泻、哮病、肺炎喘嗽等。

5. 传染病常见病：时疫感冒、痢疾、手足口病、痄腮。 （二） 慢性病中医药防治

针对脑晕、消渴病、中风病、痴呆、骨萎、咳嗽等社区常见慢性病患者，指定个性化的中医防治一体化方案，包括病因病机诊断需

华泰医院中医药工作专项推进行动

实施方案

为深入开展中医药工作，全面提升我院中医药诊疗水

平，充分发挥中医在防治常见病、多发病、慢性病中的优势，切实解决广大人民群众看病难、看病贵的问题，有效降低就医费，保障人民群众身体健康。根据县卫计局《玉屏侗族自治县综合医院中医药工作专项推进行动实施方案》要求，结合我院工作实际和条件，为了配合和贯彻落实好这项工作，制定本实施方案。

一、指导思想

以《玉屏侗族自治县综合医院中医药工作专项推进行动实施方案》为指导，大力推广中医药适宜技术，有效防治常见病、多发病，充分发挥中医药在医疗、保健上的作用和优势，坚持传统与创新相结合，不断满足广大人民群众对医疗服务水平的新需求，确保人民群众身体健康，为全县经济建设、社会和谐、卫生事业发展做好服务。

二、组织领导

为确保《玉屏侗族自治县综合医院中医药工作专项

推进行动实施方案》在我院顺利实施，我院成立了中医药工作领导小组：

组 长：刘春来 副组长：吴万木

成 员：罗平海 姚沅奎

领导小组负责我院中医药学科建设，组织开展中医药知识与技能培训，指导中成药和中医适宜技术的合理应

跬步慢病云解决方案

北京跬步众成信息技术有限公司

2017年12月

跬步众成慢病闭环管理系统体系

文档信息

文档名称 作 者 类 别 子 类 别 文件名称 摘 要 跬步慢病云解决方案 方案建议书 跬步慢病云解决方案.docx 修订历史 (REVISION HISTORY) 版本号 1.0 日期 2017-12-07 修改人 蒋雄 审阅人 摘 要

跬步众成慢病闭环管理系统体系

目 录

1 概述 ...................................................................................................................................................... 2 1.1 编写目的 ....................................................................................................................................... 2 1

中医治疗糖尿病预案

银盆岭社区卫生服务中心2012年关于

开展中医药技术服务参与糖尿病（消渴病）应急预案 中医药具有悠久的历史，为了振兴祖国医学文化，在社区运用中医药知识开展参与糖尿病防治服务工作，减轻居民医疗负担，提高社区卫生服务质量和整体水平。特制定本实施方案。

一、实施目标

按照《全国中医药特色社区卫生服务示范区》的要求，根据《中医内科学》《温病学》等（普通高等教育“十五”国家级规划教材）为了充分利用现有的中医药资源，发挥中医药特色和优势，丰富社区卫生服务的内涵，在社区卫生服务中运用中医药理论和技术，广泛开展中医药参与糖尿病防治服务工作。

二、组织管理

在区卫生局的统一领导下成立社区卫生服务中心以及社区卫生服务站中医药防治糖尿病工作小组，负责组织、协调防治糖尿病。

三、工作措施

1、要参加区卫生局组织的中医药参与糖尿病防治服务培训，确保方案在社区卫生服务中广泛应用。

2、要在社区及门诊，家庭病床治疗等服务中，充分应用中医药知识参与糖尿病防治服务。

3、中医执业人员在诊疗活动中，发现糖尿病病例，及时登记、录入慢病管理中进

中医治疗糖尿病预案

行管理，定期运用相关治疗糖尿病中医药知识进行随访、指导。

三、中医药系统防治糖尿病的指导原则与任务

（一）指导原则

统一领导，分