用药错误rca分析

RCA案例分析之给药错误

一、事件是怎么发生的准备灌肠

?更换点滴

呼叫铃响

没再次核对，拿起肝素 钠封管液去灌肠

20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门 右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去 给一个病人更换点滴。 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网 套不见了，以为别人拿走了网套，就套上 另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。 21:00与当事人一起上班的主管护师要去 为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠 封管液不见了，于是询问当事人，最后发 现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给 病人灌肠。

结果 错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠

怎样避免事件再次发生

进行RCA分析

二、RCA分析的依据该事件归类为药物事件(给药错误)

在某种情况下还会发生，病人需要额 外的观察和简单处理如抽血，对病人 造成中度伤害

三、成立RCA小组 病人安全委员会成员4人，科室护士长1人

四、事件调查 1、调查步骤： ①收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、 检验资料，查找排班表 ②人员访谈：当事人、病人、当班主管护师、 值班医生、病区护士长及其他护士 ③记录：不良事

护理临床用药错误的原因分析及预防

从2017年下半年全院护理安全反馈可见：跌倒坠床共21例；意外事件7例；导管脱落13例；用药错误14例；投诉4例。其中，跌倒坠床、导管脱落及用药错误发生频率均较高。因近期科室已对跌倒坠床不良事件进行过集中讨论，故不在此重复。现就用药错误相关不良事件进行原因分析及改进，个人见解如下。

我们在平常工作中经常在讲“安全用药”。何为安全用药？简单点讲就是：在正确的时间，将正确的药物（包括药名和浓度），用正确的方法用在正确的患者身上。如何才能真正做到安全用药？那就需要我们在平时工作中严格执行各项规章制度，特别是查对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名和有效期、剂量、浓度、用法、时间。细看14例用药错误的案例可见，虽然患病个体不同，但无非都是没有严格执行查对制度，或是将药物用给了错误的病人，或是用药的时间或方法有误。三查七对中的任何一项有遗漏，都有可能造成差错事故的发生。反而言之，如果每个人在每一个环节都能认真反复核对，就会及时杜绝类似事件的发生。那么，除了更加严格的执行查对制度以外，我们还能从哪些方面尽量杜绝类似事件的发生，真正做到安全用药呢？个人思考如下：

1、仔细核对患者身份，认真落实腕带使用管理

你了解电脑开机时都做了些什么吗

小儿常用药及给宝宝用药的常见错误.txtcopy（复制）别人的个性签名，不叫抄袭，不叫没主见，只不过是感觉对了。遇到过的事一样罢了。小儿常用药及给宝宝用药的常见错误


微感冒打喷嚏、流清鼻涕：珠珀猴枣散（保和堂）牛磺酸感冒颗粒小儿金丹（中药）、板兰根 小儿宝泰康 馥感琳 小儿清热解毒口服液
宝婴丹治风寒引起的感冒 小儿感冒颗粒（同仁堂）
臣功再欣 好娃娃 羚羊感冒口服液 护彤

感冒好后流鼻涕:香菊颗粒 博宁冲剂
我觉得如果老流鼻涕，总是不好，吃药并没有太大作用，很多时候都是因为穿得太多或者睡觉盖得太厚。平时不能让他出汗，穿的越多流的越多
刚感冒，用姜末炒干，包在孩子脚心，晚上睡觉，孩子鼻子通窍，好得快。

感冒初期：健儿清解液、泰瑞宁牛黄酸颗粒
小宝宝鼻塞用KARVOL清鼻塞药水最好拉。不是滴鼻剂，是滴在枕头或手帕上让宝宝闻着通气的。非常好用

感冒带喷嚏：小儿新感冒颗粒 小儿宝泰康 馥感林口服液

感冒伴咳嗽: 小儿清肺口服液（同仁堂）库克 双黄连+川贝 煮梨喝水吃梨
沐舒坦 安奇 七厘散 小儿止咳糖浆 清宣止咳颗粒 小儿消积止咳口服液枇杷糖浆（苏州），沐舒坦 小儿百部止咳糖浆
小儿羚贝止咳糖浆 小儿喧肺

患者发生用药错误应急预案

1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。

2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。

3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。 4、作好护理记录，记录：患者生命体征、用错药物的名称、剂量用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。

5、作好病人及家属的安抚工作。护士在处理过程中，做好心理护理,减轻患者及家属的恐惧、不安情绪，已取得患者的合作。

6、及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。

7、妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴定。

8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。

患者发生用药错误应急预案流程

保留静脉通路，更立即停止所给药 → → 药时 换液体 ↓ 发现患者用 错

临床用药分析实例

学习指导

执业药师的重要职责之一是审核处方，审核的内容包括对处方用药适宜性进行审核，即处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的审核；剂型与给药途径的审核；处方中是否有重复给药现象，是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

笔者是临床用药的专家，具有丰富的临床用药经验，曾在2006年收集了其在临床工作中部分有代表性的临床用药实例20余例，并作了比较详细的用药分析，深受广大执业药师的欢迎。今年继续补充了27个临床用药实例，希望大家通过学习，不断积累经验，提高审核处方的技能，保证人民用药安全、有效。

学习的重点建议放在以下几个方面：

处方实例中用药不合理的原因；

处方实例中存在问题的解决办法；

处方实例中存在的药物相互作用和配伍禁忌。

正 文

处方是执业医师或执业助理医师为患者开具的用药指令，是药学技术人员调配药品的依据。执业药师应依据《处方管理办法》的具体要求，加强对处方的审核，尤其应注意监测用药的安全性、合理性、适宜性，并严谨、规范地调配处方，防范差错，保证患者的权益和用药安全。本文精选临床用分析实例，供执业药师学习参考，以便提高审查处方的业务技能。 实例1

[患者病情简介]

女性患者，29岁，患泌尿系统感染、腹泻。

[处方]

诺氟沙星片

根本原因分析 阿波罗法 RCA

Root Cause Analysis Apollo Methodology

根本原因分析 阿波罗法

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Why RCA ?????……..Prevailing most common industrial situation 为何RCA?????………广泛适用

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WHY RCA ??…为何应用RCA??…To implement a process and culture for improving and sustaining the maintenance performances of our assets. 实施一种流程和文化，改善并维护我们的资产运营。 Am I responsible ??..我有责任吗？? Every member of our production and manufacturing teams is responsible for reliability improvement. 对于提高可靠性，所有生产制造团队成员匹夫有 责。3

根本原因分析 阿波罗法 RCA

Why RCA … Contd.. ? RCA为何环环相扣？ 为

不合理用药实例分析

一、抗微生物药

1 头孢哌酮舒巴坦—预防用药

实例:患者,女,50岁。因心悸、胸闷半月入内科。心电图示高侧壁心肌呈缺血性改变。心脏彩色B超示左室舒张功能降低。初步诊断:冠心病。应用头孢哌酮舒巴坦预防感染。 处方:

0.9%氯化钠注射液(0.9%NS)20ml

头孢哌酮舒巴坦1.0giv bid

分析:

本例为冠心病患者,未合并感染,无应用抗生素的指征。本例应用高档抗生素更是错误的,可增加机会性感染,增加患者的经济负担。抗生素的预防应用应严加控制。 处置:本例不需用抗生素预防用药。

2 头孢唑林钠、左氧氟沙星—预防用药

实例:患者,女,40岁。因口服氯氰菊酯10ml入内科。体检:T:36.7℃,神清,心肺听诊正常。初步诊断:急性轻度氯氰菊酯中毒。应用头孢唑林钠、左氧氟沙星预防感染。 处方:

0.9%NS 500ml

头孢唑林钠5.0givgtt qd

氧氟沙星注射液200ml ivgtt qd 分析:

本例为轻度氯氰菊酯中毒患者,未合并感染,无应用抗生素的指征。应用两种抗生素更是错误的,易引起药物不良反应。

处置:本例不需用抗菌药物预防用药。

3 头孢哌酮钠—预防用药

Quartus常见错误分析Error

Warning: VHDL Process Statement warning at random.vhd(18): signal reset is in statement, but is not in

sensitivity list

----没把singal放到process（）中

2 Warning: Found pins ing as undefined clocks and/or memory enables

Info: Assuming node CLK is an undefined clock

-=-----可能是说设计中产生的触发器没有使能端

3 Error: VHDL Interface Declaration error in clk_gen.vhd(29): interface object \of mode out

cannot be read. Change object mode to buffer or inout.

------信号类型设置不对，out当作buffer来定义

4 Error: Node instance \instantiates undefined

Class doesn't override equals in superclass

FindBugs错误修改指南

版本号 修改描述 作者 日期

1.0 新建 cantellow 2011-5-24

1.1 补充英文标识及出错案例 卫缺 2011-6-9

使用方法：复制你的Pattern id，然后用快捷键Ctrl + F查找，即可快速定位。 所有的解释和解决方式只是可能和建议，大多数时候需要根据实际情况而定。 Findbugs也有少量的误报，需要大家自己甄别。

1. EC_UNRELATED_TYPES

Bug: Call to equals() comparing different types

Pattern id: EC_UNRELATED_TYPES, type: EC, category: CORRECTNESS 解释：

两个不同类型的对象调用equals方法，如果equals方法没有被重写，那么调用object的==， 永远不会相等；如果equals方法被重写，而且含有instanceof逻辑，那么还是不会相等。 解决方法：

应该改为st

中国药品零售终端热销产品市场分析系列

------皮肤用药

中国药品零售发展研究中心

2010年8月

1Copyright by 2010 MDC

以精准的数据体系服务于医药全产业链对药品零售市场的量化决策需求以精准的数据体系服务于医药全产业链对药品零售市场的量化决策需求

目录

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Copyright by 2010 MDC

研究城市分类标准及名单

MDC从41城市的零售药店监测系统据，抽取三类市场城市的皮肤用药数据进行分析，具体三类市场城市分类指标及城市名单如下：

说明：本报告总体市场销售为三类市场城市销售合计，非全国所有城市销售合计。

2010年1-5月销售占比情况

皮肤用药零售市场历来是生产商必争之地，由于其产品分类主要属于OTC类别，购药者购买方便且购买频次较高。根据MDC城市药品零售终端监测数据显示，2010年1~5月三类市场城市销售额总体呈增长态势。

化学药在皮肤用药市场独占鳌头，其市场份额达到了70%，其次是中成药，占总体市场份额19%。

2010年1-5月月度销售占比情况

2010年1-5月分类别销售占比情况

2010年1