病案首页质控制度及考核细则

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病案首页质控制度及质控考核细则

根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：

一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：

1.患者基本信息填写要求完整无误

主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2.主要诊断的选择规范、正确

主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确

出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整

包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

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武汉总医院《病案首页》填写规范

第一章 填写病案首页的基本要求

第一条 病案首页是统计医疗工作质量的原始材料，是军卫一号工程医院信息系统的基础和轴心，对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等均有重要意义。

第二条 填写病案首页的质量标准是：项目齐全、内容准确、术语规范、按时提交、无错别字。

第三条 病案首页中所有项目均应如实填写，任何一项不得空缺。自“入院科室”以下，当前项与后项的关系密切，前项所填内容已表明后项内容无意义时，就不填写后项内容。

第四条 同一病案的前后两栏（如出院诊断与院内感染及其它并发症）填写相同内容不属于重复，居后一栏不得填写“同前”，亦不得省略。

第五条 一个项目所设臵的空行数不能满足实际填写需要时，就按一定的次序填写，填满即可。

第六条 普通病历及首页在伤病员出院后三天内归档，死亡病历七天内归档。

第二章 病案首页项目填写说明

第七条 病案首页一般项目，应由住院处接诊人员于患者入院时正确填写。 【ID号】一人独占一号，无论何时何地永不变更。 【姓名】必须与有效证件一致。

【出生日期】要求与户口、身份证一致。

【年龄】新生儿，记明天数；＜1岁，记明月数及天数；1―6岁，记明年数及月数；＞6岁，记明实足

附件1

责任护士

进修医师

实习医师 质控护士 手术及操作医师 质控日期 切口 愈合 等级 / / / / / / / /

编码员 年 麻醉方 式 月 日

1.甲 2.乙 3.丙 病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 手术及 操作编 码 手术及 操作日 期 手术 级别 手术及操作名称

术者

Ⅰ助

Ⅱ助

麻醉医师

离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 9.其他 是否有出院 31 天内再住院计划 □ 1.无 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前住院费用( ):总费用_ 住院费用(元):总费用_ 总费用 1.综合医疗服务类： 1.综合医疗服务类：(1)一般医疗服务费： 综合医疗服务类 (4)其他费用： 2.诊断类： 2.诊断类：(5)病理诊断费： 诊断类 (8)临床诊断项目费： 3.治疗类： 3.治疗类：(9)非手术治疗项目费： 治疗类 (10)手术治疗费： 4.康复类： 4.康复类：(11)康复费： 康复类 5.中医类： 5.中医类：(12)中医治疗费： 中医类 6.西药类： 6.西药类：(13)西药费： 西药类 7.中药类：(14)中成药费： 7.中药类： 中药类 8.血液

住院病案首页填写与质控

山东省病案质量控制中心山东省立医院

常艳群

主要内容

????

病案首页的作用及设计思想

病案首页各项目定义及填写要求病案首页质控

案例说明（举例、讨论）

目标

?了解病案首页的作用，目前应用概况；

?掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；

入院病情、离院方式等重点项目；

?掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。

首页信息准确、完整、规范第一部分

病案首页的作用及设计思想

一、病案首页的作用及目前应用概况

二、病案首页的设计思想

◆我国病案首页的演变

1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页2012年使用第三版全国统一病案首页

《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（(卫医政发〔2011〕84号) ◆

2013年--国家卫计委

3月：《关于召开医院质量监测评价项目启动会暨DRGs协作工作会议的通知》6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知》

7月《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》9月：《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》每季：医疗质量监测系统(HQMS)--

附件1

医疗机构 （组织机构代码： ）

医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页

健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行。

承德钢铁集团有限公司职工医院 医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族

张家港澳洋医院（76651165-6）

住院病案首页

第 次住院 病案号： 医疗付款方式：□ 健康卡号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县

医疗机构 永和县中医医院 （组织机构代码： 40794240-3 ）

3 中 医 住 院 病 案 首 页 医疗付费方式：□

健康卡号： 第 1 次住院 病案号：107944

姓名 郭爱英 性别2 1.男 2.女 出生日期 1958年 12 月 27 日 年龄 55岁 国籍 中国 （年龄不足1周岁的） 年龄 — 月 新生儿出生体重 — 克 新生儿入院体重 — 克 出生地 山西省 省（区、市） 临汾 市 永和 县 籍贯 山西 省（区、市） 临汾 市 民族 汉 2 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 身份证号 142634195812272848 职业 农民 婚姻 □现住址 山西 省（区、市）临汾 市 永和 县 电话 邮

商 州 区 黑 山 中 心 卫 生 院

住院病案首页

医疗付款方式：□ 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □1.男2.女 出生 年 月 日 婚姻 □1.未2.已3.离4.丧偶 职业 出生地 省(市) 县 民族 国籍 身份证 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 年 月 日 时 入院科别 病室 转科科室

丰城市曲江镇卫生院

住院病案首页

第 次住院 病案号：

医疗付款方式：□ 健康卡号：

姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮