卷烟经营情况调查问卷

附件2

中小学心理健康教育情况调查问卷

填写说明

本次调研旨在了解我国中小学心理健康教育示范区工作开展情况，具体填写说明如下： 1、《中小学心理健康教育基本情况调查问卷》包括三部分，由各示范区内中小学的心理教师填写，具体操作是按各示范区内小学、中学数量大致比例随机抽取20所学校，每所学校1名心理教师具体负责填写此问卷；

2、《中小学心理健康教育政策及其落实情况调查问卷（一）》由各示范区所在省（区、市）教育行政部门主管处室负责人填写；

3、《中小学心理健康教育政策及其落实情况调查问卷（二）》由各示范区教育局（教委）负责人填写。

以上问卷收齐后连同出台的中小学心理健康教育工作相关文件，请于2015年4月10日前寄送至“全国中小学心理健康教育示范区经验交流会”会务联系人（电子版发送到联系人电子邮箱）。

会务联系人：罗品超 联系电话：020-85213856 邮箱：luopch@scnu.edu.cn 邮寄地址：广东省广州市天河区中山大道55号华南师范大学心理学院 邮编：510631

2015年3月11日

中小学心理健康教育基本情况调查问卷

各学校心理教师：

您好！本调查旨在了解您对目前中小学心理健康教育

农村消费情况调查问卷

1.您的性别：（） A.男 B.女

2.您家里的总人口数（） A.2-4 B.5—8 C.8人以上 3.您家庭的主要收入来源（）

A.全靠务农 B.外出打工 C.个体经营 D.其他来源 4.您家庭的平均月收入

A.0---1000 B.1000---3000 C.3000—5000 D.5000以上 5.您家庭每年存款占年收入的比例（） A.0—20% B.20%—40% C.40%—60% D.60%—80% E.80%以上 6.占您家庭支出最多的是（）

A.教育 B.住房 C.农田生产消费 D.婚丧嫁娶 E.其他 7.您对孩子上大学有什么看法（） A.上学可以有个好的出路，有能力一定供 B.上学不上学都一样，只要能挣钱就行 C.想供但没有能力 D.看孩子想法，想上就供

8.您家庭的食品和衣着消费是否有了大幅提高 A.是 B.不是 C.不太清楚 9.您的消费方式是：（）

A.事先做好预算，按计划消费 B.能省则省 C.随意消费，花了再挣 10.您对农村购买私家轿车的看法是：（） A.有能力就买，有车方便 B.不经常出远门，没必要买 C.买得起车，

学生学习情况调查问卷

亲爱的同学:

你好！本调查问卷是为了解你的学习状况，改进老师的教学，请不必有顾虑。拿到问卷后，请认真阅读问题和答案，将你认为最合适的答案前的字母填写在问题后的括号内。希望你能客观如实填写。

注意：以下问题为不定项选择题，你可以选择一个或者多个答案。 1、你的姓名是——

2、你最喜欢的学科是 ——

喜欢这一学科的最主要原因是（ ）

A这门学科我的基础最好 B任课老师经常鼓励我、关心我 C我对这门学科的学习内容感兴趣 D上课气氛融洽、教学生动有趣

3、你觉得你学习是否努力，并选择其原因：（ ）

A比较努力 B不努力 C一般 若不努力或一般，最主要原因为：( )

A对学习缺乏兴趣，感到枯燥乏味 B 对学习内容听不懂， C自控能力太差，非常想玩耍 D读书与成才没有关系 E 对自己的前途没有太高的要求 F 其他

4、你希望成为什么样的人：( )

A某一学科领域的专家、学者 B企业家、商人 C公务员

尊敬的家长：尊敬的家长：

您好，家庭教育是影响孩子成长的重要因素，为更好的了解家庭教育现状，以便更有针对性地指导家庭教育，我们特开展此次问卷调查。感谢您的支持！

一、家庭基本情况

1、您的孩子所在的年级：性别：

2、您是孩子的（）

A 父亲

B 母亲

C 外祖父（母）

D 祖父（母）

E 其他亲友

3、您的学历是（） A 初中及以下 B 高中 C大学及以上

4、您家的家庭结构属于哪种类型？（）

A核心家庭（三口之家） B主干家庭（三世同堂） C其他_______

5、您的孩子在大多数时间里和谁生活在一起？（）

A母亲 B父亲 C爷爷奶奶（或外祖父母） D父母

二、家庭教育情况

1、在孩子成长中您最关心孩子的哪方面（）

A 孩子的思想品行

B 孩子的成绩

C 孩子的综合能力

D 孩子的身体状况

2、您对孩子的学习情况的期望程度是（）

A 门门功课都要优秀 B各门功课及格就可以 C无所谓 D其他_____

3、孩子做了一件好事，如捡了一些钱交给了班主任，您会怎么做？（）

Ａ鼓励表扬孩子做得对Ｂ认为无所谓Ｃ骂孩子傻Ｄ其他_______

4、孩子做错事，您一般会怎么做？（）

A先找犯错误的原因，再进行批评教育

调查问卷

您好！为更好的了解您对职称外语、计算机及论文有关政策的调整意向，特进行本次问卷调查，请您提供宝贵的意见，您的意见将会帮助我们进一步做好职称评审政策调整工作，更好的调动广大专业技术人员干好本职工作及钻研业务的积极性和创造性。各项调查问题均为单选，请您在合适的选项括号内打“√”，谢谢您的合作及配合！

1、您属于哪类人员？

（ ）总工程师、总经济师、总会计师

（ ）人力资源部门负责人、分管业务工作副部长及具体工作人员 （ ）项目部（指挥部）专业技术人员 （ √ ）机关专业技术人员

2、国家对职称外语考试不做统一要求，并不意味着取消外语能力要求，考虑到股份公司扩大海外市场及加大对外工作交流的需要，股份公司将继续保留外语考试要求，您认为职称外语考试由谁来组织比较合适？

（ ）股份公司 （ √ ）二级公司 （ ）三级公司

3、您认为股份公司职称外语免试政策在以下几个方面应如何调整？ （1）您认为股份公司是否应保留“公派出国学习、进修、讲学和从事科研工作连续1年及以上”的外语免试政策？

（ √ ）是 （ ）否

（2）您认为股份公司是否应保留“参加教育部组织的选拔出国留学人

1

员WSK考试，成绩达到出

调查问卷A

亲爱的同学：

您好！耽误您几分钟的时间，您的回答对我们非常重要，因此烦请您认真如实填写。衷心地感谢您对我们工作的大力支持！ 1、 聚会时，您会因为无聊而经常玩手机吗？ A、 经常 B、偶尔 C、很少 D、没有

2、 您周末和假期更愿意选择和朋友们出去玩还是选在宅在寝室？ A、 出游 B、宅

3、 出去玩时，以下场所您更倾向于哪个？

A、KTV B、风景区 C、网吧，电玩室 D、购物街

4、 对于以上几个场所您会觉得太无聊而不想出门么？ A、 经常会 B、偶尔会 C、不会

5、 请问您会时常因为聚会不知道去哪里玩而烦恼吗？ A、 经常会 B、偶尔会 C、不会

6、 您是否知道一种名为“真人模拟CS”的游戏？ A、 玩过 B、听说过但没玩过 C、没听说过

7、 您对这种游戏有兴趣吗？

A、 兴趣浓厚 B、想了解下 C、无所谓 D、没兴趣

8、 关于真人CS，您喜欢在室内活动还是户外活动？ A、 室内 B、户外 C、室内+户外 D、无所谓

9、 如果参与“真人模拟CS”的话，您倾向于水彩子弹射击还是激光子弹射击？ A、 水彩子弹 B、激光子弹（有仿真声音和射击感）

10、 如果

大学生消费情况调查问卷

亲爱的同学，你好！

我是xx财经学院经济学院的一名学生,为了研究大学生群体的消费状况，我们正在进行一项关于在校大学生消费情况的问卷调查，请您协助回答几个问题，需要耽误您几分钟的时间，谢谢您的配合和支持。

本调查不用填写姓名，只需写出您的所在年级和性别，各种答案没有正确、错误之分，请您根据自己的实际情况填写。

填写方法：将问题后适合自己情况的选项写在括号中，若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案，最后，请您将自己的问题和建议写在横线上。

我们保证，调查所采集的数据仅用于研究分析，决不会泄露您的隐私。再次感谢您的配合，祝您学习愉快，生活顺利！

1. 您的性别为 （ ） A、男 B、女

2、您所在的年级 （ ） A、大一 B、大二 C、大三 D、大四

3、您来自 （ ） A、城市

大学生逃课情况调查问卷

１、您的性别？（ ） A．男 B．女

2、您的年级？（ ） A．大一 B．大二 C．大三 D．大四

3、您在大学期间逃过课吗？ （ ） A．没有逃过 B．偶尔一两次 C．经常不去 D．基本不去

4、您对大学生逃课的看法是怎样的？（ ） A.正常 B.可以理解

C.这是一种学生自制力差的表现 D.这是一种学校制度差的表现

5、您一周逃几次课？（ ）

Ａ．１—３节 Ｂ．４—６节 Ｃ．７—１０节Ｄ．１１节以上

６、您逃课后的感受？ （ ）

A．高兴，感觉可以自由安排时间了 B．内疚，感觉对不起父母、老师 C．担心，害怕被老师发现、惩罚 D．没什么特别的感觉，不在乎

７、逃课时候的您一般做什么？ （ ） A．上网打游戏 B．上自习或去图书馆 C．在寝室睡觉 D．其他

８、您会选择逃课的课程？ （ ）

A．马哲、毛概等思想教育课 B．公共选修课 C．英语课 D．专业必修课

９、在什么情况下您不会逃课？ （ ）

A．上课下课各点一次名 B．上课内容生动有趣 C．上课内容涉及考试 D．课堂提问，加分

１０、您认为逃课对成绩有影响吗？ （ ）

A．有很大影响 B．有一些影响，但不是

农村中学学困生成因问卷调查表

亲爱的同学：

你好！为了深入、真实地了解我校学困生的成因，研究学困生转化的有效对策，我们设计了这张问卷调查表。因此，在填写的过程中请认真、如实填写，你真实的回答将为我们提供建设性的信息，谢谢合作！

第一部分 基本情况

1、所 在 年 级： □ 七年级 □ 八年级 □ 九年级 2、性 别： □ 男 □ 女

3、学校所在地： □ 外地 □ 本地农村 □ 本地县城 4、父母文化程度

父亲：□本科以上 □大专 □高中 □初中 □小学 □文盲 母亲:□本科以上 □大专 □高中 □初中 □小学 □文盲 5、家庭经济状况： □ 非常好 □ 好 □一般 □ 差

第二部分 问卷问题

一、学习动机与学习态度 1、你对学习兴趣是______.

a 很高 b 一般 c 不太高 d 不高 2、影响你有些科目学习兴趣及学习效果的主要是___. a 老师的教学方法 b 教师的水平 c 您和老师的关系 d 教材内容的有趣性和相关性 e 自己的学习成绩 3、对待作业的态度

留守儿童之家问卷调查

你的学校是_____________儿童之家 姓名 年级班级

1. 你所在儿童之家挂牌名称是什么？（ ）

A 留守儿童之家 B 儿童友好家园 C阳光儿童之家 D 蒲公英留守儿童之家 E 儿童幸福家园 F 无挂牌

2. 你所在儿童之家的服务对象主要是（ ）(可多选) A 3-5周岁儿童及家庭 B 6-12周岁儿童及家庭 C 0-2周岁儿童及家庭 D 12-18周岁儿童及家庭

3. 你所在儿童之家服务对象的范围是（ ）（可多选）

A辖区内所有常住儿童及其家庭 B辖区内的流动儿童及其家庭 C辖区内的留守儿童及其家庭 D辖区内的单亲家庭儿童及其家庭 E辖区内的贫困家庭儿童及其家庭 F 辖区内残疾儿童 G 受虐待或家庭暴力伤害的儿童

4. 你所在儿童之家的开放时间是？ 每天开放时间段 （ ）（可多选）

A 08:00—12:00 B