2020年病历质量评价标准

山东省住院病历质量评价标准（总分100分,）

一、书写基本要求: 5分

二、入院记录：20 分 书写项目 入院记录 1.一般项目 2、主诉

扣分标准 未在 24 小时内完成或非执业医师 入院记录(或再入院记录或者 24 小时内入院出院记录或者 24 小时内入 书写 院死亡记录由执业医师在患者入院后 24 小时内完成。 书写形式符合要求。 书写形式不符合要求 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 (1)不超过 20 个字，能导出第一诊断。 超过 20 个字、未导出第一诊断 主诉不规范或用诊断代替而在现 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 病史中发现有症状 (1)、与主诉相符 与主诉不相关、不相符 (2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原 因或诱因 缺一项内容扣 (3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的 部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 (4)伴随症状： 记录伴随症状， 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

检查要求

分值

扣分分值 单项否决 1 0.5/项 1 1 2 1/项

1 2

3、现病史

4、既往史 个人史 婚育史月经史

(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入

成都市青白江区妇幼保健院 安全用药管理质量评价标准

检查科室： 检查日期： 项目 质量标准 有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等）的使用与管理规章制度 结构 有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品的贮存要求 5分 有静脉药物配置操作规范 有输液反应应急预案 执行给药医嘱的护士资质符合要求 药品专人管理 备用药品定基数管理 对备用药数量、质量及有效期进行动态管理 病房药品严格交接班，有交班记录 保险柜存放 毒麻双锁管理 药品 专人管理药柜钥匙 销毁双人签名 有高危药品目录 高危专柜存放 药品 加锁管理（等级评审要求） 有高危警示标识 过程 76分 药品管理 分区存放 冰箱内高危药品有警示标识 冰箱易混淆药品有警示标识 药品 药品有启用日期及过期日期 冰箱温度符合药品存放要求 每日有温度监测记录 有抢救药品目录及数量清单 抢救车内高危药品有警示标识 抢救抢救车内易混淆药品有警示标识 药品 每班查对封条是否在有效期、是否完好 每月双人查对药品数量、质量及有效期 抢救药品用后及时补充完整 外用 专柜存

安全使用胰岛素泵的评价标准科室: 科室:项目 考核标准1、患者病情、主要阳性体征及血糖情况 2、患者对胰岛素的认识 评估12分 3、患者对胰岛素泵的接受程度 4、平时的饮食及生活作息习惯 5、患者目前用药情况及血糖监测情况 6、心理状况 1、物品准备：胰岛素及胰岛素泵、储药器、 输注导管、助针器、透气贴膜、酒精、棉签 、医嘱、抹手液等。 2、严格三查七对及双人核对，做好解释告知 工作 3、签署知情同意书

检查者: 检查者:分值2 2 2 2 2 2 5 一项不符 扣2分， 扣完为止

扣 分 扣分原因 标 准

5 10

4、掌握标准的操作流程及管理制度 具体操作 68分 5、掌握正确的输注部位 6、每天监测血糖5-8次，做好记录 7、指导患者进餐时间及低血糖的症状及正确 处理方法 8、有维护及使用情况登记本，每班观察输注 部位情况 9、跟进患者的进餐情况。 10、做好实时记录并交班 1、熟悉病人姓名、年龄、诊断、饮食 2、掌握主要病情及胰岛素泵输注量 评价及理 3、掌握病人胃纳、进餐及血糖波动情况 论20分 4、掌握存在的护理问题及采取的对应措施

10

10 10 5 5 3 5 2 3 5 5

每项按分 值扣除， 扣完为止

一项不符 按相应项 目分值扣 分，

医院感染管理质量考核评价标准

普通病房

考评内容 1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。 2．感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。 3．严格基础操作 ? 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。 ? 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。 ? 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。 ? 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。 ? 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。 ? 不在病区内清点污染被服。 ? 病室应定时通风换气，必要时进行空分值 考评办法 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 评分方法 每项不合格扣1分。 得分 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分。 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分。 气消毒。 ? 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面

手术室护理质量评价标准（100分）

评价项目及指标 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则 （8分） 分 值 2 2 2 2 评 价 要 点 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 4.科室定期进行检查对存在问题及时反馈，有改进追踪成效有评价。 现场查看 判定方法 一项不符合要求扣2分 得分 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规， 有考核及记录，工作人员配备合理 （30分） 3 3 2 4 2 6 2 3 5 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2.有手术室各级各类人员的相关培训。 3.根据手术量及工作需要，配备护士。手术护士与手术床之比不低于3：1。 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 6.护士知晓手术室工作制度和岗位职责。 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和

Qu l ymo io i gWi d wsI a i n t rn n o质监视窗 t标准时

专利申请文件质量评价标准企业申请专利的基本目的在于，一方面保护自己的技术成果，过国家授予的技术上的垄断，专利资源成为商业竞通使争的一种利器，强企业的市场竞争力、市场中获得利益；增从 另一方面，止他人就类似的发明创造获得专利权，专利资阻将源作为商业竞争的盾牌。 对专利申请文件进行质量评价的目的在于验收专利申请文件准备阶段的成果，从而保证获得的专利申请文件的质量， 进而提高所培育的专利资源的质量，实现企业专利申请的目的。者认为：笔高质量的专利申请文件至少应满足四大质量评

价标准：发明创造表述精确、记载内容公开适度、技术方案布局到位、件缺陷降至最低。文

发明创造表述精确发明创造表述精确标准，察的是申请文件的技术因素。考 具体的考察对象主要是说明书的背景技术、具体实施方式和发明创造内容几部分。首先，要判断申请文件的加 l者 (专利代理人或者需 r如

物制备方法、艺条件等技术措施，工这会给竞争对手带来足的启示，自身的智力成果却得不到法律保护。而 再次，需要判断申请文件的加工者是否针对实施例进 了足够的技术扩展。就是说，对发明人提供的原始资料也在解透彻的基础上，

一、普通病区管理质量评价表

病区 时间： 标准 检查 项目 分值 方法 护士 管理 10 查排 班 抽查护士 20 现场 检查 抽查 患者 2人 现场 检查 基本要求 1. 排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位。 2．严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。 3．有紧急状态下护士调配预案。 4．护士仪表、行为符合要求。 5. 护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉。 6. 护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活。 7 各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓。 1. 各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放 置有序，保持整洁，有标识，五常法落实到位。 评分标准 脱岗扣5分，一项不合要求扣2分。 一项不符合要求扣1分，投诉一经查实一次扣3分。 病区 环境 管理 2. 信号灯齐全，功能良好，患者知晓使用方法。 3. 推车、轮椅清洁，功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、 一项不符合要求 规范。 4. 病区安静，无

附件2

电子病历系统应用水平分级评价标准

（试行）

以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。

一、评价目的

（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。

（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

二、评价对象

已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级

电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。

2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

（二）1级：独立医疗信息系统建立。

1.局部要求：使用计算机系统

附件2

电子病历系统应用水平分级评价标准

（试行）

以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。

一、评价目的

（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。

（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

二、评价对象

已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级

电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。

2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

（二）1级：独立医疗信息系统建立。

1.局部要求：使用计算机系统

专利申请文件的质量评价标准

北京集佳知识产权代理有限公司 李文红

一．引言

企业在开发和管理专利资源的过程中，需要贯彻质量意识。实践证明，只有高质量的专利资源才能帮助企业实现其申请专利的目的，从而顺利地实施其专利战略。

专利资源的开发和管理工作可以划分为“选、育、用、留”等基本环节。在培育专利资源的环节中，专利申请文件的准备是关键点之一，而专利申请文件的质量评价就是对专利申请文件准备阶段的成果进行验收，类似于对工业产品的质量管理。

在专利申请文件的质量评价体系中，质量评价标准的设立具有重要意义。这是因为，只有完善的质量评价标准，才能合理地区分出良品和次品，即高质量的专利申请文件和有待提高的专利申请文件。

问题在于，真正意识到专利资源对企业生存和发展的作用，以及企业间由有形资源占有转向无形资产拥有这一竞争趋势，从而将专利申请纳入企业发展规划，且进行大手笔投入的中国企业仍屈指可数。这也在一定程度上导致难以建立起完备的专利申请文件的质量评价标准，进而导致在进行专利申请文件的质量评价时众说纷纭，令人无所适从，也就难以达到满意的效果。

面对此种情况，本文将针对“专利申请文件的质量评价标准”进行探讨，希望能够有助于专利申请文件的质量评价体系的建立。

二．从专利申请的目的