医嘱错误不良事件原因分析鱼骨图

凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量

管理与持续改进

事件回顾：11月？日 早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。

发现问题：

执行医嘱不仔细

成立改进小组：

组长：a

组员：b、c、d、e

现行的遗嘱执行流程：a

↓ b ↓ c ↓

执行医嘱错误鱼骨图原因分析

制定改进计划（Plan） 1、执行医嘱不仔细

2、改善医嘱执行错误对策分析

3、设定改善目标 实施计划（Do）

1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。

3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。

检查评估实施结果(Check)：

计划的实施并持续改进(Act)：

继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时

间段）

1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持

姑息医学科不良事件分析讨论

分析讨论时间：2012年12月5日

参加人员：

讨论内容：职业暴露

一、科室讨论及对事件的分析

二、总结：

1、组织全科人员认真学习标准预防原则。

2、对“120”送入或对疾病史不明的患者实行自我保护原则，戴手套。

3、医务人员有破溃处或伤口时要对伤口实行保护，防止感染。

4、对于发生职业暴露后要采取相应措施减少感染率。

5、24小时内上报传染病办公室。

2013年第一季度护理不良事件案例成因分析报告

例例科室 数 1 1 1 1 放疗科 外科 血透室 血透室 护理不良事件 数 病人口服药漏服 高敏体质病人过敏 1 1 内科 放疗科 科室 护理不良事件 新入院病人猝死 产妇起床晕厥 护工针刺伤 透析病人脑出血

造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 一、护理不良事件来源及后果

2013年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走

马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细

关于病区环境质量差的原因分析及对策

病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：

1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱 2. 物品摆放无序 3. 病区人员多，噪声大

4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍 5. 病区床头柜物品杂乱

6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放 7. 物品分类，定点放置不规范

由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在\鱼头\外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】

病区环境质量低的原因分析患者认知不足医护病人过多编

关于病区环境质量差的原因分析及对策

病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：

1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱 2. 物品摆放无序 3. 病区人员多，噪声大

4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍 5. 病区床头柜物品杂乱

6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放 7. 物品分类，定点放置不规范

由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在\鱼头\外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】

病区环境质量低的原因分析患者认知不足医护病人过多编

丰富的鱼骨图原因分析法案例,帮助你解决品质问题,应对客户8D报告原因分析。非常实用,简单可靠。

线材 冲胶不良

Measure

Machine折弯压力 偏大 压力未做 日常点检

Man

培训和考核 力度不够

作业员 品质意 识差

冲胶 不良

作业员未按 要求作业 查核 力度 不够

冲模成型 时飞胶 压力参数 公差大

NA

检测方 法不正 确

NA

Material

Method

Environment

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线材 脏污不良

Measure

Machine

Man

教育培训吸 收不足

作业员 自我品 质意识 差 5S执行不 到位

脏污不良

NA

NA

未书面化 规范

NA

落地品报 废执行不 到位

清洁度欠佳 5S执行

Material

Method

Environment

不到位

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线材 破皮不良

Measure

Machine

Man

教育培训吸 收不足

作业员未意 识到细节化 疏忽带来的 品质问题 5S执行不 到位

破皮不良

NA

NA

潜在问题点

NA

SOP未明 细规定

NA

Material

Method

Environment

丰富的鱼骨图原因分析法

护理服务质量存在问题原因分析

护士长 质控小组 对统计图的便捷作用理解不够

对统计图要说明的内容不熟悉

对满意度调查工作 对护理服务质量评价 对满意度调查工作

不重视 标准内容培训不到位 不重视 存在的问题原因查

找不透彻分析不到位 对护理服务质量整改 对护理部的要求传达不到位 情况追踪检查不力 不会使用统计图

为何科 未使用质量工具进行分析 进行分析

不良事件报告流程图 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022

附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程不良事件报告流程

附件：2、医院医疗安全不良事件报告表

XX医院医疗安全(不良)事件报告表报告日期：年月日时分

事件发生日期：年月日时分

? 患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术

患者或部位错误）。

? 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错

血；漏报、错报、迟报结果等引

起的不良事件

? 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者

体内的事件。

? 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真

观察病情变化。

? 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。? 烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。

? 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

? 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

? 输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事

件。

针扎事件：包括针刺、锐器刺伤

等不良事件；特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品；

医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

院内感

医疗不良事件分析报告

----杜金付不良事件讨论

时间：2013年07月03日 16:00

地点：内科大楼三楼会议室

参加人员：护理部陈金凤主任、赵文芝主任、急诊监护室全体护理人员

主持：急诊监护室护士长刘薇

会议内容：

杜金付不良事件讨论

护士长：大家都知道了6月28日早上发生的不良事件。8床患者杜金付，因自服农药敌敌畏若干，1小时后在急诊科洗胃，并于2013年6月26日12:30收入急诊监护室治疗。既往“抑郁症”病史3年，神志清，精神尚可，查体合作，皮肤稍潮湿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射均灵敏。于2013年6月28日6:00左右逃离监护室，于2013年7月1日6:00左右被发现死亡。

监护室发生患者出逃事件，确实不应该，家属把病人交给我们，是对我们的信任，而我们却因自己的疏忽造成了患者的死亡，这不仅给病人家属造成了伤害，更为监护室及医院抹黑。作为护士长，我很愧疚，但现在不是愧疚的时候，大家还是要振作起来，想一想，以后如何避免类似事件的发生，算是亡羊补牢吧。下面请各自发表意见。

李欣：2013年6月28日6:00左右我与刘丽萍、杨静、徐亚文4人值夜班时，8床病人杜金付逃离监护室，我、杨静、刘丽萍及值班医生赵凤龙

阳极氧化和封孔发现的缺陷及其特征、成因及对策

作者 创智涂装 来源 本站 浏览 1110 发布时间 2011/10/10

本表示出了在阳极氧化和封孔中容易出现的缺陷的特征、成因和防治措施

缺 陷

特 征

表面有点状或水星状的白色花样，而氧化膜并未剥落

白斑 （白点）

表面有点状未着色部分，而氧化膜未剥落

阳极氧化发生的白灰

白灰

封孔发生的白灰

彩虹色 （干涉色）

见粉化（封孔灰）

阳极氧化失败；如大气曝露后出现则表面有封孔灰

见粉化（封孔灰）

阳极氧化膜上附着碱雾末

加大碱洗槽的排气能力，改变车间的气流方向等 见粉化（氧化灰）

产 生 原 因

对 策

合金中夹杂金属间化合物或其他异改善铸造和挤压，防止卷入异物；物，使氧化膜产生不连续处

铝棒进行均匀化处理等

见粉化（氧化灰）

阳极氧化膜出现彩虹色 全面检查工艺和设备

粗晶表面 （粗晶带）

在挤压方向上呈粗晶条带或条纹，碱洗和阳极氧化使该缺陷显露

阳极氧化膜上细微麻点，边缘处更为明显

沸水封孔后发生的白灰，用湿布

挤压时，铝不能以均匀的速度流经模具；挤压比不够

改进模具设计；加大挤压比

点腐蚀 阳极氧化槽液氯化物含量高

检查水质（槽液中去除氯离子非常困难）

更换封孔水；添加除灰剂；用20%（体积