护理案例分析模板

附件3 护理案例分析

一、患者病情

床号：4529床 姓名：凌长庚 性别：男 年龄：60岁 籍贯：江苏盐城 入院日期： 2016/2/9 入院医疗诊断：左侧基底节区、左侧颞顶叶脑出血

主诉：突发头痛伴神志渐不清5小时余

现病史：

患者因突发头痛不适，伴有恶心呕吐胃内容物，渐出现神志不清，当地医院就诊， 行头颅CT检查，提示“左侧基底节区出血”，急诊于全麻下行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术。术毕回房，神志为浅昏迷，左瞳孔直径5.0mm,右瞳孔直径2.0mm,对光反射消失。头部引流管两根、尿管一根在位畅。接监护吸氧。患者病情平稳后，拔出引流管，停监护吸氧，患者有高血压病史。术后23天，神志为智能障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏。 过去史：

平素体健，有“高血压”病，具体血压情况不详，有头部外伤史，否认“糖尿病”等病史， 否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认输血史，否认药物及其他过敏史，随群预防接种 。 家庭遗传史：

家族中无乙肝、结核、性病等病史，否认血友病、糖尿病等家族性遗传病史 。 日常生活规律及自理程度： 1. 饮食情况：

半流质

2. 休息与睡眠情况：正常

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一例一般心理问题的咨询案例报告

通许县中等职业学校 张三

摘要：求助者东东，男，15岁，初三，因升入初中后学习不适应，由分班时的第一名下降到30名引发了头疼、头晕、不易入睡等躯体症状，根据一般心理问题的特点诊断为一般心理问题。考虑到求助者父母的期望过高造成的心理伤害，没有考好诱发的躯体症状是由于怕同学不喜欢自己，自尊与自卑的心理同时存在引起，与之共同协商后采用了合理情绪疗法。通过七次咨询，有效改善了求助者的焦虑情绪，基本消除了躯体化症状，取得较好的咨询效果。 关键词：自知力 糟糕至极 焦虑 ABC理论 黄金规则

一、 来访者一般情况

姓名：东东。性别：男。年龄：15岁。初三学生，身体健康，发育良好，无慢性病史。 二、 来访者要求咨询的问题

主诉：最近一个多月出现上课注意力不集中；出现头疼、头晕、不易入睡的情况；烦躁、有时顶撞老师，辱骂同学。与家长交流有口吃现象。家人劝说无效，所以家长带其来咨询。

个人陈述：小学阶段自己学习认真，成绩优秀，可是进入初中之后发现自己不能很快适应，学习方法和进度都与小学不同，学习吃力，发现比自己学习好的同学很多。每次考试，自己都很紧张，很努力地准备，可是越紧张越看不进去书，脑子很乱

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一例一般心理问题的咨询案例报告

通许县中等职业学校 张三

摘要：求助者东东，男，15岁，初三，因升入初中后学习不适应，由分班时的第一名下降到30名引发了头疼、头晕、不易入睡等躯体症状，根据一般心理问题的特点诊断为一般心理问题。考虑到求助者父母的期望过高造成的心理伤害，没有考好诱发的躯体症状是由于怕同学不喜欢自己，自尊与自卑的心理同时存在引起，与之共同协商后采用了合理情绪疗法。通过七次咨询，有效改善了求助者的焦虑情绪，基本消除了躯体化症状，取得较好的咨询效果。 关键词：自知力 糟糕至极 焦虑 ABC理论 黄金规则

一、 来访者一般情况

姓名：东东。性别：男。年龄：15岁。初三学生，身体健康，发育良好，无慢性病史。 二、 来访者要求咨询的问题

主诉：最近一个多月出现上课注意力不集中；出现头疼、头晕、不易入睡的情况；烦躁、有时顶撞老师，辱骂同学。与家长交流有口吃现象。家人劝说无效，所以家长带其来咨询。

个人陈述：小学阶段自己学习认真，成绩优秀，可是进入初中之后发现自己不能很快适应，学习方法和进度都与小学不同，学习吃力，发现比自己学习好的同学很多。每次考试，自己都很紧张，很努力地准备，可是越紧张越看不进去书，脑子很乱

《护理伦理与法规》案例分析

一、2岁多的男性患儿，被开水烫伤，面积约13％，部分为浅2度烫伤，部分为1度烫伤。在住院期间，一天，护士为其换药，当棉球涂在伤口时，患儿突然凄厉地哭叫起来，家长提醒护士是否上错药，护士不理，继续上药，其父再次提醒护士，此护士大怒，干脆将一瓶药都倒在伤口上，此时，患儿两眼发直，再也苦不出声了。接着出现休克，经抢救无效死亡，后来发现护士给患儿上的是剧毒药品煤酚皂溶液。

伦理分析：值班护士首先是违反规章制度，不认真执行查对制度造成医疗事故。病儿父亲多次提醒值班护士均未引起重视，而且态度极其恶劣，严重地违反了护理伦理的道德要求。此案例已经构成严重医疗事故，应按有关规定处理。

二、某女性病人，35岁，由于胎位不正，行剖腹产，顺利产下一男婴，术后发热不退，腹痛明显，经抗炎治疗无效，并出现弥漫性腹膜炎症状。再次行剖腹探术，发现腹腔有一块四层厚大纱布留在腹腔中，取出经抗炎治疗病人痊愈出院。

伦理分析：1、卫生部发布的《医院工作制度、医院工作人员职责》（试行草案）关于查对制度中有明确规定：“凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块、纱布（棉花）球和器械数。”这是手术室护士必须严格遵守的，医护人员严重地违反了规章制度。2

1. 蔡某，女，70岁，因右股骨骨折住院卧床2月余，请分析患者活动受限对其机体各方面的影响？应采取哪些措施协助患者活动？

对机体影响：

①皮肤：压疮

②骨骼肌肉：肌肉萎缩、骨质疏松、挛缩

③对心血管系统：直立性低血压、深静脉血栓等。

④呼吸：坠积性肺炎

⑤消化系统：食欲下降、便秘

⑥泌尿系统：排尿困难、尿潴留、泌尿道结石、泌尿道感染

⑦心理社会：抑郁、焦虑，社会功能障碍等。

护理指导：①协助患者采取合适卧位②保持脊柱生理弯曲③防止褥疮形成

④维持关节活动性练习⑤肌肉的练习

1：一男性65岁病人，因长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水泡，

请问：

1）该病人出现了什么并发症？属于哪一期？

2）如何进行护理？

1）病人发生了压疮，属炎性浸润期。

2）护理：

①应采取积极措施，去除致病因素，加强预防措施：防止局部组织继续受压，增加翻身次数；避免摩擦力和剪切力对患者皮肤的损伤；保护患者皮肤，保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑、避免潮湿和排泄物刺激；改善局部血流；加强营养摄取以增强机体抵抗力；做好家属和患者的健康教育；

②保护皮肤，避免感染。保护创面，避免感染，继续加强减压措施；有水泡时，未破坏的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡可在无

护理记录缺陷案例分析及对策

广西灵川县人民医院质控科 崔玉梅

关键词：护理记录缺陷 分析 对策

护理记录是护理文书的重中之重，是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录，它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力 [1]。随着社会的进步和法律知识的普及，患方强烈的维权意识及社会对护理服务的需求日趋提高，而我们的护理人员自我保护意识和法律意识滞后，面对这样的形式与挑战，提高护士的法律意识，提升护理记录的内涵及行之有效的质量监控是减少护理记录缺陷的关键。鉴此，笔者随机抽取2007年1～12月四个病区数份具有代表意义的护理记录缺陷作为案例分析，并提出应对措施。 1. 护理记录缺陷案例分析

1.1首次护理记录中容易出现的缺陷

1.1.1首次护理记录不规范案例：“患者男性65岁 诊断为肺部感染、肺心病、心功能三级。于9：00送入院，T36.5C、 P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自诉昨日无明显诱因出现咳嗽伴气促、心悸、全身乏力。今为进一步治疗而入我院。入院时神清、神差。介绍病区环境，相关制度，主管医师及责任护士，教会使用床头铃，否认药物过敏史。遵医嘱予一级护理，低盐低脂饮

临床常用病例分析题汇编

一、熊某，男，81岁，近来几天严重腹泻，请问该患者的护理问题有哪些?

如何护理？

答：护理问题：体液不足与腹泻有关；活动无耐力与严重腹泻有关；有皮肤

完整性受损的可能与腹泻有关

如何护理：1.去除病因，如为肠道感染则遵医嘱给予抗生素治疗；2.卧床休

息，减少肠蠕动，注意保暖；3.调理膳食。鼓励饮水，酌情给予清爽的流质或半流质饮食，避免油腻、辛辣、高纤维食物。严重腹泻时暂禁食；4.防治水和电解质紊乱。按医嘱给予止泻剂、口服补液盐或静脉输液；5.保持皮肤完整性。每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂油膏以保护局部皮肤；6.密切观察病情。记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检。病情危重者，注意生命体征的变化。如疑为传染病则按肠道隔离原则护理；7.心理支持，促进舒适；

8.健康教育。讲解腹泻有关知识，指导病人注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯。

二、段某，女，29岁，因天气寒冷，在关闭门窗的环境下，用炉火取暖。

后被人发现晕倒在家，发现时神志不清，口唇呈樱桃红色。请问该患者出现了什么情况？该类病人的院前急救与氧疗方法是什么？

答：该患者是一氧化碳中毒。

院前急救：1.迅速脱离中毒环境，将病人放臵在空气新鲜处； 2.中度一氧化碳中毒昏迷者

v1.0 可编辑可修改

1

案例分析模板

上海市的一位陶姓女工被闸北区检察院以诈骗罪批准逮捕。据报道，这位女

工前一段时间假冒企业名义在社会上集资，以到期可以获得高额利润为诱饵，骗得一些市民共计两万余元的钱款。根据报纸上的介绍，这位女工之所以进行金钱诈骗，既不是为了自己挥霍，也不是用于自己的正常消费，而是为了给自己孩子所在的学校提供赞助。其目的是为了儿子在学校中可以得到老师的热心照料和重点辅导。

——上海《生活周刊》根据上述材料，运用社会角色的相关理论，分析陶姓女工诈骗这一事件。

答案：

首先，角色是人们的一整套权利、义务的规范和行为模式。任何社会角色总是与其特定的权利和义务相联系的。角色是人们对于处在特定地位上的人们行为的期待。

其次，社会角色的扮演不是随心所欲的，而是必须经过人和某种规范的认可才能扮演。也就是说，要进行角色确定，回答“我是谁”的问题。来确定自己的实际地位、与别人的关系，从而充当该角色。

第三，在角色扮演过程中也会出现角色失调的问题。其中角色混淆和角色失败是其中的两种表现。在角色混淆中，角色认知不清是日常生活中常见的问题之一。

第四，陶姓女工在确定自己是孩子的母亲这一角色上不存在问题。但是在非法集资这一问题上，陶姓女工没有确定好自己的角色，即出

自己总结的

护理心理学案例分析学号：201240710052

自己总结的

案例 方磊，来自农村，性格内向。进入高中以 后，总觉得自己与其他人格格不入，每次参 加活动或是吃饭都是自己一个人，学习成绩 中等，也得不到老师的重视，经常流露出自 卑感。不久遭遇父母离异，情绪低落，记忆 力下降，缺乏信心；在一次期中测试中，考 得很不理想，成绩下滑了20多名，被老师点 名批评，心里很伤心。后来又得了重感冒， 住进了某医院。在住院期间，常整日难眠， 总担心病情。病情好些后也不愿出院。

自己总结的

分析之一 方磊心理问题是抑郁，其显著特征是情绪低 落。 原因如下： 1.性格内向的易感体质，不擅长与人交流 2.遭遇父母离异，缺乏安全感 3.成绩下滑，被老师批评，感到伤自尊,充满 自卑感 4.常孤单一人，缺乏交流，没人倾听自己的 感受

自己总结的

分析之二 方磊的行为属于患者角色适应不良模式中的 患者角色强化。 主要表现在病情好转后也不愿出院。 可能是担心自己出院后没人照顾，同时也有 可能是不愿面对学校这个环境。

自己总结的

护理 1、可通过晤谈了解方磊的情绪状态，并进 行理解、疏导、安慰，保护自尊心。 2、医护人员要与其建立良好的护患关系

母婴护理个案分析1

患者基本资料：

某孕妇，胎次0000，孕40周，于5月8日3PM做会阴侧切术，平产分娩一女婴，新生儿出生后即大声啼哭，体重4500g,Apgar评分10分。15分钟后胎盘自然娩出。总产程16小时。分娩过程中出血100ml，产后血压120/80mmHg（17/12kPa），宫底脐下一指，子宫体硬，检查胎盘胎膜完整。产后产妇安静休息，1小时后发现产妇熟睡、产妇面色苍白，立即推醒产妇后发现神态疲倦，测脉搏120次/分，测血压90/60mmHg（12.4/7.7kPa）。 检查：

阴道少量流血，会阴垫上有血块，宫底脐上二指，子宫体软，按压后宫底有大量血液及血块流出。外阴切口水肿、无渗血。

【护理评估】 一、 病史

孕产史：胎次0-0-0-0，足月、平产分娩，新生儿体重4500g；分娩过程中出血100ml， 产后血压

130/90mmHg(17/12kPa)，宫底脐下一指，子宫硬，检查胎盘

完整。

二、 护理体检

面色苍白，脉搏120次/分，推醒产妇后神态疲倦。 评估出血量 阴道少量流血，会阴垫上有血块；宫腔内有大量积血和血块。测血压90/60mmHg12.4/7.7kPa）。 腹部检查 宫底脐上二