家长同意书请假模板

深圳大学学生创业园

创业项目入驻申请家长意见书

尊敬的学生家长：

由学负责组织的大学生创业项

目 ，目前正申请入驻深圳大学学生创业

园。目前国家鼓励和支持大学生自主创业，但是大学生创业需要投入

一定的资金，发起人要承担一定的投资风险，基于学生及其家庭利益

的考虑，现将该情况通知学生家长，同时请家长考虑是否支持学生创

业。

家长意见：

家长签字： 日

Parental Letter of Consent

Date Address

Dear Sirs,

Re:; DOB ; (Nationality); Passport No.

We can confirm that we are the biological parents of, a national date of birth

We can confirm that will commence studies at ; a Highly Trusted School in . We can confirm that we give our consent to any national or international travel which our child needs to undertake between school and travelling home.

We can confirm that we are responsible for the payment of our outstanding academic fees. We can confirm that the funds are

武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院

手 术 同 意 书

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：

因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命

3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等

4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5：术后感染

6：术后症状改善不理想或术后复发 7：术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：

军医： 年 月 日

+鼻息肉摘除术

武 警 四 川 总 队 乐

患者 因病住 病区 床，术前诊断（拟诊）为 建议（拟）施或手术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：

以上情况已明知，同意手术治疗。

患者本人签名：

或代理人签名：

或单位负责人签名： 职务： 工作单位：

年 月 日

泰安骨科医院科室

手术知情同意书

住院号

1．手术知情同意书模版

手术知情同意书

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

一般项目 医师告知 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科 室 ________ 病房_________ 病案号_________ 【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。 【拟手术指征及禁忌症】 ______________________

题，可向您的研究医生询问，可以与家人、朋友以及其他医生讨论之后再做决定；您只有在理解以下各页的所有信息且您对研究的所有问题得到满意回答后方可签署此知情同意书。

我们需要提醒您：您需要对医生真实地说明您的病史、近期用药情况、参加临床试验情况，如您提供不真实、影响研究人员医疗决策的信息，可能对您的健康带来不利。

1．药品简介及研究概况

药品A是由xxxx开发，在欧洲、美国等国家地区注册或上市。A为半合成广谱青霉素类抗生素，是通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用的。口服后，药物分子与大分子青霉素结合蛋白相结合后，分子中的内酰胺立即水解，并迅速和菌体内的转肽酶结合使之失活，切断了菌体依靠转肽酶合成糖肽用来建造细胞壁的唯一途径，菌体最终因细胞壁损失，水份不断渗透而胀裂死亡。对大多数致病的革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌（包括球菌和杆菌）均有强大的抑菌和杀菌作用。

研究显示，A混悬液或胶囊治疗各种感染的显效率可达到90%以上。A治疗不产青霉素酶金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、流感杆菌引起的鼻窦炎、支气管

第1 页共9 页

************试验方案编号：

炎、中耳炎、扁桃体炎、咽炎、肺炎等均有显著疗效，临床治愈率可达到80%以上。A 治疗无并发症淋病，显效率高

武冈市人民医院骨外一科

武冈市人民医院 手术知情同意书

科室：门诊 床位： 姓名：殷翠云 年龄：43岁 住院号： 术前诊断：左手食指软组织裂伤 麻醉方法：局麻

拟行手术名称：左手食指软组织裂伤清创缝合术 手术中、术后可能发生的情况及注意事项：

1、麻醉意外

2、损伤周围血管神经、术中大出血 3、术中据探查所见情况调整手术方案

4、术中大量出血，伤口皮瓣血供不佳致缺血坏死需多次手术

5、术后伤口感染，皮肤软组织坏死，关节感染致脓性关节炎，关节活动受限 6、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 7、其它难以预料的意外发生

如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人，但不能保证病人在术中和术后不发生上述意外情况和并发症。患方经医生告知，已经充分了解上述情况，同意手术并承担手术风险。

患者签名： 患者身份证： 日期：2016-02-5

如果患者为未成年人、或丧失意识或思维障碍，由监护人或亲属代签手术同意书。如直系亲属需要对患者本人隐瞒病情，由家属提出申请签署手术同意书，并承担有关的法律责任。

家属/监护人签名： 身份证号码：

科研项目知情同意书模板

方案名称： 方案编号：

方案版本号：1.0 ，201X年X月X日 知情同意书版本号：1.0 ，201X年X月X日 研究机构： 主要研究者：

患者姓名： 患者姓名缩写： 患者地址： 患者电话：

我们在此邀请您参加一项临床试验。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床试验。请您用一定的时间仔细阅读下面的内容，如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。

您参加本项研究是完全自愿的。本次研究已通过北京肿瘤医院伦理委员会审查。

研究背景：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究目的：

研究过程：（括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。

如果您的研究设计为“随机分组” 、“安慰剂对照” 、和“双盲” ，请向受试者解释其定义。

“随机分组”表示您会被随机地分配到一个治疗组中，以减少偏差。您有1/2的机会接受______，1/2的机会接受______，具体的分组会通过计算机程序随机确定。无论是您还是您的医生均不能选择您接受哪种药

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加景德镇市科技局批准开展的《中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者内皮功能的影响》课题研究。本研究将在景德镇市第一人民医院中医科开展，估计将有106名受试者自愿参加。本研究已经得到景德镇市卫生局和景德镇市第一人民医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

研究背景：中医学对冠心病的诊治,多年来以强调本虚标实,重在补虚为主。然而随着社会的发展,人们饮食结构的变化,嗜食油腻醇酒,此类患者本虚多不明显,主要表现为标实。故施治过程中应充分考虑其邪实一面,不可过用补法。因此应将痰瘀同治法作为现代冠心病患者的首要治法，

研究的目的：本项目通过研究中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者肱动脉血管内皮功能改善作用，丰富动脉粥样硬化防治手段，为研发新药奠定基础，为最终解决冠心病血运重建后相关问题提供依据。

试验范围：（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准的患者。（2）中医辨证符合痰瘀互阻证的患者。（3）年龄在40-70岁之间，自愿参加。

本研究将比较治疗组和对照组。对照组所加用的通心络为模拟制剂，将被制成与通心络（以岭药业所产）一样外观，但不含有

科研项目知情同意书模板

方案名称： 方案编号：

方案版本号：1.0 ，201X年X月X日 知情同意书版本号：1.0 ，201X年X月X日 研究机构： 主要研究者：

患者姓名： 患者姓名缩写： 患者地址： 患者电话：

我们在此邀请您参加一项临床试验。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床试验。请您用一定的时间仔细阅读下面的内容，如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。

您参加本项研究是完全自愿的。本次研究已通过北京肿瘤医院伦理委员会审查。

研究背景：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究目的：

研究过程：（括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。

如果您的研究设计为“随机分组” 、“安慰剂对照” 、和“双盲” ，请向受试者解释其定义。

“随机分组”表示您会被随机地分配到一个治疗组中，以减少偏差。您有1/2的机会接受______，1/2的机会接受______，具体的分组会通过计算机程序随机确定。无论是您还是您的医生均不能选择您接受哪种药