导管室质量考核标准

血液净化室质量考核标准（100分）

严格执行各项规章与核心制度①;落实查对制度：透析前核对姓名、治疗方式、治疗时间、脱水量、肝素使用情况②; 检查用物质量③ 输血严格执行双人核对与签名①;落实三查八对制度②;按要求记录和签名③

安全 管理 22 分

执行各项治疗护理时严格落实查对制度①;观察及时②;签名及时③;记录及时④ 根据患者需要采取安全防护措施(床档

、约束带等)①;协助患者取放用物、搀扶患者等防止跌倒②;饮水温度适宜预 防烫伤③ 及时关闭水、电、门、窗 危重患者透析转运有护理人员陪同①;与病房交接并记录② 规章制度健全①;有职责②;工作流程③;护理常规④;及应急(公共、专科)预案⑤;提问一名护士掌握情况⑥ 严格执行手卫生①;做好个人防护措施② 抢救车规范管理①;急救药品、物品处于良好的应急状态②;专人管理、每日清点并记录③

消毒 隔离 22 分

按要求做好各室、各区清洁及消毒工作并记录①;每月做细菌检测并记录② 护理人员规范执行手卫生①;进入治疗室、透析区需着装(帽、上下衣、鞋)②;进入治疗室及操作时戴口罩③ 穿刺用物做到一人一针一带一包①;完成每一项(每个患者)治疗和护理后及时洗手或手消毒② 物品、仪器专区专用保持清洁①;血压计袖带每月清洗一次

血液净化室质量考核标准（100分）

严格执行各项规章与核心制度①;落实查对制度：透析前核对姓名、治疗方式、治疗时间、脱水量、肝素使用情况②; 检查用物质量③ 输血严格执行双人核对与签名①;落实三查八对制度②;按要求记录和签名③

安全 管理 22 分

执行各项治疗护理时严格落实查对制度①;观察及时②;签名及时③;记录及时④ 根据患者需要采取安全防护措施(床档

、约束带等)①;协助患者取放用物、搀扶患者等防止跌倒②;饮水温度适宜预 防烫伤③ 及时关闭水、电、门、窗 危重患者透析转运有护理人员陪同①;与病房交接并记录② 规章制度健全①;有职责②;工作流程③;护理常规④;及应急(公共、专科)预案⑤;提问一名护士掌握情况⑥ 严格执行手卫生①;做好个人防护措施② 抢救车规范管理①;急救药品、物品处于良好的应急状态②;专人管理、每日清点并记录③

消毒 隔离 22 分

按要求做好各室、各区清洁及消毒工作并记录①;每月做细菌检测并记录② 护理人员规范执行手卫生①;进入治疗室、透析区需着装(帽、上下衣、鞋)②;进入治疗室及操作时戴口罩③ 穿刺用物做到一人一针一带一包①;完成每一项(每个患者)治疗和护理后及时洗手或手消毒② 物品、仪器专区专用保持清洁①;血压计袖带每月清洗一次

供应室护理质量考核标准100分 日期： 年 月 日

分项目 值 考核内容 考核 办法 扣分 事由 改进措施 得护士分 长 人员素质工作态度 1.护士仪表端庄，衣帽整洁，不戴饰物，不留长指甲，佩戴工作牌；20 举止文明，态度和蔼，换物及时。 分 2.提前10分钟准时上岗，不迟到、不早退、不串岗，工作期间坚 守工作岗位，不擅自离岗。 3.态度热情礼貌待人，工作中不接听手机。 10 分 环境卫生1.制度、职责健全，有应急预案，人人熟悉。 2.有规范的工作流程。 3.参加院内、科内业务学习。 1.各室墙面，地面干净无污迹灰尘、无蜘蛛网。桌（台）面清洁，物品摆放整齐，无杂物。拖把抹布分开放置，用后清洗、悬挂、晾干。 20 2.玻璃清洁明亮，水盘清洁无垢无异味，保持通畅，各工作间(收分 物间、打包间、消毒间、无菌室)物品分类，放置有序。 3.收、送物车清洁，标志明显，洁垢分开每日清洗消毒，每周检修， 保养1次。 实地查，不符合要求扣1分/处 看资料1处不符合要求扣1分；提问回答不全1处/人/项 1处不符合要求扣

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准医疗质量管理与持续改进考核标准

血透室

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）相关评价指标

（三）血透室质量考核标准

质量管理相关目标

页脚内容1

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

页脚内容2

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

页脚内容3

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

二、核心制度及其他重要制度

页脚内容4

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

心制度

一）首诊负责制

二）三级医师查房制度

三）疑难病例讨论制度

页脚内容5

血透室专科护理服务流程质量检查与评分标准

感染监控25分

1、布局合理，设有普通病人、隔离病人血液净化区，治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室分开设置。 3分 布局不合理扣1分，普通、隔离区未分开扣2分。

2、建立健全消毒隔离制度，血液透析机一人一用一消毒，透析器、管路专人使用，按要求做好消毒复用。 3分 不符每项扣1分。

3、护士进入血液净化室更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手，病人穿病人服、换鞋。 3分 不符每项扣1分。

4、血液透析前病人常规进行肝功能、肝炎病原学等检查；传染病人安置隔离净化区透析，固定床位、专机透析，并采取相应的隔离、消毒措施。 3分 传染病人处理不当不得分，其余每项扣1分。

5、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养。 2分 未执行不得分。

6、每月对入、出透析器的透析液进行监测，疑污染或有严重感染病例增加采样点（原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等），监测结果超过标准值有复查。 3分 监测结果不达标扣1分，其余未按要求执行每项扣2分。

7、环境清洁卫生、无尘，病床单元每日消毒液擦拭，地面湿式清扫2次，清洁卫生工具明确标识、分开使用。

____月份血液透析医疗质量管理考核（100 分）

被检科室：科主任签字： __________督导日期： _______________督导人员签字： ____________得分： _____________

考核考核标准考核方法分值扣分标准扣分及存在问题整改措施整改效果项目追踪评价一、科按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置 1.现场查看透析室布10考核要点每项

室基血液透析室建设符合标准要求，管理规范局. 房屋、设施. 设不达标扣 1 分

本设1．分区布局备扣完为止

置（ 1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区 2.现场查看设施配

分清洁区和污染区。置. 抢救设备 .信息

（ 2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗化设备

区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区 3.查看问题反馈改进

和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设情况

置复用间。

2．房屋、设施

（ 1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）

组成，使用面积不少于3． 2 平方米；血液透析单元间距能满足

医疗救治及医院感染控制的需要；

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透

一、护理安全管理质量考核标准

项目 质 量 标 准 分 值 考 核 方 法 扣 分 原 因 ⑴高危病人无评估记录 1、正确评估病人安全的危险因素，采取有效防护措施 查看病房存在压疮或跌倒危险的病人，有无危险评估记录，是否使用警示标识并予安全指导。 ⑵预防压疮护理措施无落实 ⑶预防坠床、跌倒护理措施无落实，无使用警示标识 ⑷昏迷病人使用热水袋不规范 ⑸发生压疮、坠床或烫伤 ⑴提问护士输血操作流程回答不完整 ⑵查对程序不完整，备血无2人核对，输血前无2人核对 ⑶使用后空血袋未用黄色袋装24小时内送血库 ⑴护士回答查对制度内容不完整 ⑵给药单（包括口服药、注射治疗单）无核对签字1处 ⑶医嘱班班核对未执行1处 ⑷护士签字潦草1处 ⑸护士长未参与核对医嘱1次 ⑴危重大手术后病人无床边交接班 ⑴特殊治疗无交班 提问1名护士对危重病人病情、治疗、皮肤、⑶当班护士不了解上一班病人病引流量、出入量掌握情况情，皮肤及治疗情况 ⑷无交班记录本 及交接班制度的内容。 ⑸护士不了解交接班制度内容 1、病房安全紧急预案，健全可行 2、病区安全警示标识醒目清晰，定期进行多渠道的安全知识宣传 查看安全预案是否健全可行。提问1名护士是否掌握 查看病区安全

医疗质量与安全检查自查整改记录

附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准（非手术科室100分手术科室120分）

.1

医疗质量与安全检查自查整改记录

.

医疗质量与安全检查自查整改记录

.3

医疗质量与安全检查自查整改记录

.4

医疗质量与安全检查自查整改记录

.5

医疗质量与安全检查自查整改记录

.6

医疗质量与安全检查自查整改记录

.7

医疗质量与安全检查自查整改记录

附2：麻醉科医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

.8

医疗质量与安全检查自查整改记录

.9

医疗质量与安全检查自查整改记录

.10

医疗质量与安全检查自查整改记录

.11

医疗质量与安全检查自查整改记录

.12

医疗质量与安全检查自查整改记录

附3：医技科室医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

.13

医疗质量与安全检查自查整改记录

.14

医疗质量与安全检查自查整改记录

.15

医疗质量与安全检查自查整改记录

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附4： 药剂科医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

得

医疗质量与安全检查自查整改记录

.17

得

医疗质量与安全检查自查整改记录

.18

得

医疗质量与安全检查自查整改记录

.19

得

附5： 门诊医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

得

医疗质量与安全检查自查整改记录

.20

得

医疗

____月份血液透析医疗质量管理考核（100 分）

被检科室：科主任签字： __________督导日期： _______________督导人员签字： ____________得分： _____________

考核考核标准考核方法分值扣分标准扣分及存在问题整改措施整改效果项目追踪评价一、科按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置 1.现场查看透析室布10考核要点每项

室基血液透析室建设符合标准要求，管理规范局. 房屋、设施. 设不达标扣 1 分

本设1．分区布局备扣完为止

置（ 1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区 2.现场查看设施配

分清洁区和污染区。置. 抢救设备 .信息

（ 2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗化设备

区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区 3.查看问题反馈改进

和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设情况

置复用间。

2．房屋、设施

（ 1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）

组成，使用面积不少于3． 2 平方米；血液透析单元间距能满足

医疗救治及医院感染控制的需要；

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透

医疗质量管理与持续改进方案

及质量考核标准 重症监护室

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。 2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。

3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。 4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。

5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。

6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

（二）相关评价指标

1.患者入、出重症监护病房标准

（三）重症监护室质量考核标准

质量考核内容及标准 质量管理相关目标 1.重症监护病房布局是否合理， 评分方法 布局不合理每处扣5分； 2.人员、设备、设施配备是否与其功能、任务相适应，科间紧密协作，设施设备不适用，每件扣5分； 保障诊疗工作需要。 3.是否建立健全重症监护病房质量管理制度， 4.是否组织实施相关制度。 5.医务人员是否实行