病历书写规范2010版
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病历书写基本规范2010年版
《病历书写基本规范》
疑点解析
(2010年版)
一、《病历书写基本规范》
二、《病历书写基本规范》与《病历书写基本规范》(试行)不同点。 三、住院病例的内容
四、病历书写中的疑点解析
五、病历书写中的疑点解析(续)
1
2010年最新修订《病历书写基本规范》
卫生部昨日出台《病历书写基本规范》并发出通知,从2010年3月1日起,全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2005]190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范,以提高病例质量,保障医疗质量和安全。其中,对医患双方易发生误解、争执的环节,提出了明确要求。
以下为全文: 病历书写基本规范 第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
120病历书写规范
北京急救中心院前病历书写规范
(2012年版)
第一章 院前病案组成及基本要求
一、院前病案组成
院前病案分为院前抢救病案和院前普通病案两种。
院前抢救病案使用《北京院前病案记录(二)》书写,院前普通病案使用《北京院前病案记录(一)》书写。 (一)院前抢救病案由以下内容组成: 1. 一般项目。
2. 病历记录(主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、救治措施、救治记录、医生签名和日期)。 3. 知情同意书等。
(二)院前普通病案由以下内容组成: 1. 一般项目。
2. 病历记录(简要病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、治疗措施、医生签名和日期)。 3. 知情同意书等。 二、基本要求
(一)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 (二)病历书写应当使用黑色签字笔书写。
(三)病历书写应当使用中文,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
(四)病历书写应当使用医学术语,文安工整,字迹清晰,表达准确,语名通顺,标点正确。无错别字、自造字。
(五)病历中任何内容不允许有涂改,包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在书写过程中出现错字,应当用双线划在错字上,并需修改人签字,同时注明修改时间(年、月、日
《中医病历书写基本规范》2010年版
卫生部 国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》
的通知
国中医药医政发?2010?29号
各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局,中国中医科学院:
为规范中医病历书写,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002年卫生部和国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》执行以来,在各级卫生、中医药管理部门和医疗机构的共同努力下,中医病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》执行情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,卫生部和国家中医药管理局对《规范》进行了修订,制定了《中医病历书写基本规范》。现印发给你们,请遵照执行。执行中遇到的情况及问题,请及时反馈国家中医药管理局医政司。
附件:中医病历书写基本规范
二○一○年六月十一日
中医病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有
病历书写的规范
病历书写基本规范要求
[概念]
1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和; 2.病历是医疗工作记录;
3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。 [重要性]
1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映; 2.科研、教学、信息的重要资料; 3.具有法律效力的医疗文件。 [基本要求] 1.规范性 2.时限性 3.责任性 4.道德性 5.科学性 6.逻辑性 规范性
文字 所有记录,除了打印的以外,一律用蓝黑墨水,碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语;疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求;通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文,不得随意简化或缩写,不得自行杜撰;病人述说的疾病名称等要加引号。文字书写
要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。
格式 应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写,不得随意变更,不得空项,无内容者划“—”。 计量 应用国家法定计量单位,数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际
2019最新病历书写规范
2019最新病历书写规范
2017最新病历书写规范
病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢?2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢?今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范,一起来了解下吧!
2017最新病历书写规范
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩
病历书写规范2010年版(2011年3月)
病历写基书本范规刘植富
第章一 本基要
求 第一 条病历是指 医务人在医疗活员过程中动 成形文字、的符、号表、影图像切、等资片料的 和,包括门总(急诊)病和住历院病历。 二第 病历书条写指是务人员通过问医、查体诊、 辅检查助、断诊、治疗、护理医等疗动活获得 有关资,并进料行纳、分归析、整形理医成活 疗记录动行的。为 三条第病历 写书当客应、真实、观准、及时 确、完整规范。、
第条四 病历书写当使应用黑蓝墨、水素碳墨水 ,复需写的病资历料可以用使蓝黑色 或油的圆水笔珠计算机。打的病历印当符合 应历病保的要求存。 第五 条病书历应当写使中文,用通的外用 文写和缩无式中文译正的症状、体征、名 病疾名称可等以使外文。用 第六条 病历写书规范使用应学术医语, 文字整,字迹工清,表述晰确准,语句通顺 ,点正标确。 上医务人员级有审修查下级医务改人员写 书病的的历任。责
七第 条历病写过程书中现出字时错,应用双 当划线在错上字,保原记录清留、可辨楚,注并明修改时 ,间改人签修。名得采用刮不、、涂等粘 法方盖或去除原来的字掩。如迹慢: 性 上级医务人 员审有修改下级查医人务员书的病 写历的责。任 页一改超过动3或处一者字数超处过个5上则
病历书写
住院病历
姓名:田军 性别:男
年龄:32岁 婚否:已婚
民族:汉 职业:司机
籍贯:新疆 工作单位:阿勒泰客运站 住址:新疆阿勒泰小车班 病史陈述者:患者本人
入院日期:2007年1月21日 记录日期:2007年1月21日 病 史
主诉 寒战、发热、右胸疼三天。
现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适,出现咽痛。次日晨出现畏寒、
寒战,约半小时后自觉发热、头痛,自测体温39℃,伴有咳嗽和右上胸部疼痛,胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗,体温稍降,但未降至正常。昨
日再次出现寒战、高热(曾达39.5℃)、咳嗽和胸痛加剧,并咳出少许铁锈色痰,经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降、尿量稍减、色深黄,大便秘结,睡眠差。
既往史 一向健康,无伤寒、结核、疟疾、痢
病历书写规范试题及答案
病历书写规范测试题
单选题:
1、主诉的写作要求下列哪项不正确( )
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确( )
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是( )
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是( )
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( )
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或
病历书写规范试题及答案
病历书写规范测试题
单选题:
1、主诉的写作要求下列哪项不正确( )
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确( )
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是( )
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是( )
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( )
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或
病历书写基本规范试题
病历书写基本规范考试试题
一、(一)[A型题]
1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后,必须于多少小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记入病程记录内( )。 A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.36小时
E.48
小
时
2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时
间
内
完
成
(
)
。
A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.当天 E.18小时
3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次员
,应重
危(
病 员
和
骤
然
恶
)化
病 。
A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.24小时 E.184.
病
历
记
录
应
用
小(
)
书
写
时 。
A.钢笔或签字笔 B.只能使用钢笔 C.只能使用签字笔 D.铅笔 E.铅笔或圆珠笔 5.病历记录书写时错误的是( )
A.通顺、完整 B.简炼、准确