妇科完整病历

蓬 安 县 海 田 乡 卫 生 院 入 院 记 录

科别 : 病室 ： 床号： 住院号 ：

姓名：何启裕 性别 ： 年龄： 民族 ： 职业 ： 婚配： 籍贯 省 市 县（区） 镇（乡） 村 组 本人通讯处（住址）： 被委托人通讯处：

入院日期 年 月 日 病历记录日期 年 月 日 主治医师： 住院医师： 病史陈述者： 联系电话：

主诉：反复咳嗽、咳痰20年，间断双下肢水肿4年，加重1天

现病史 ：20年前，患者于受凉后开始出现咳嗽、咳痰，痰呈黄色或白色粘液痰，较易咳出，渐伴活动后气促等不适，无胸痛、咯血、反复发作性喘息等不适，夜间能平卧，冬春季节易发，每年发病达3月。多次于我院就诊，诊断为“慢性

姓名：罗珊 性别：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现

时间：2009年11月25日 主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+） 既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及

初步诊断：早孕 处理：B超（孕80天左右） 腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+）

病人入院评估表

科别床号住院号

一、一般资料

姓名性别年龄名族

职业籍贯婚姻状况文化程度

医疗费用支付方式家庭住址

入院时间：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车

入院诊断：

最后诊断：

入院原因（主诉+简要现病史）：

既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：

家族史：

过敏史：无有（药物食物其他）

二、生活状况及自理程度

1、饮食：基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食

食欲：正常增加亢进下降厌食

近期体重变化：无增加下降

2、睡眠/休息型态：睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其他

辅助睡眠：无药物其他方法

3、排泄型态：大便：正常异常造瘘小便：正常异常

4、饮酒嗜好：吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天已戒年

饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年

5、活动：自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕）

辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他

三、体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重 kg

1

1、神经系统

意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷

定向力：准确障碍（自我时间地点人物）

语言表达：清楚含糊语言困难失语

2、皮肤黏膜

皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他

皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗

完整性：正常皮疹出血点瘢痕压疮（ⅠⅡⅢ位/范围）其他

口腔黏膜：正常充血

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广东省妇幼保健院

产科病历模版

ghy双胎

患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。LMP：2007年04月25日，EDC：2008年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。

3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨

莈住 院 病 历

膄姓名：张安 单位及职务：工人

螄性别：男 现 住 址：天心区

膀年龄：40岁 入 院 日期：2012年3月19日

膇婚姻：已婚 采 集 日期：2012年3月19日

芄民族：汉 病史陈述者：患者本人

膅籍贯：长沙 可靠 程 度：可靠

蚈主 诉：反复上腹痛1年余，再发3天。

腿现病史：患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛，呈阵发性绞痛，

疼痛向后背放散，无进行性加重，伴恶心，无呕吐、发热，无腹胀，无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等，就诊于我院，诊断为“急性胆囊炎 胆囊结石”，给予抗炎、补液等对症支持治疗后，疼痛缓解。此后，上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，无恶心、呕吐，无发热，给予抗炎治疗后病情好转，黄染消失。3天前，患者再次出现上述症状，伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊， B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。为进一步系统治疗，急诊以“急性胰腺炎 胆囊炎 胆石症”收住院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便如常，体重无明显变化。

莄既往史

完整住院病历

姓名：杨有喜 性别：男 年龄：61岁 婚姻：已婚

职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉

住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX 联系电话：1348XXXXXX 电子邮件：无

入院日期：2011-12-3 记录日期：2011-12-4 病史叙述者：本人 主诉：腰痛5天 现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，

剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3日入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、

精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。

系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。

2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。 3、消化系统

住院完整病历示例

姓名：李XX 出生地：长沙

性别：男 地址：长沙市XX小区X栋X号

年龄：45岁 入院时间：2009年3月20日16时5分

婚姻状况：已婚 记录时间：2009年3月20日20时55分 民族：汉 病史陈述者：患者本人 职业：工人 可靠程度：可靠 发病节气：春分前三天 问诊

主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。

现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，口服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺

完整住院病历范文

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完整住院病历

姓名：杨有喜

性别：男

年龄：61岁

婚姻：已婚

职业：火车站工作人员

出生地：湖南省怀化市

民族：汉

住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX

联系电话：1348XXXXXX

电子邮件：无

入院日期：2011-12-3

记录日期：2011-12-4

病史叙述者：本人

主诉：腰痛5天

现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，

无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、

头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药

喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3日入我院就

诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以

来精神，食欲及大小便正常。

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既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药

物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。

系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。

2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少

尿。

3、消化系统：既往无食

姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内 床号：20 住院号：2012000223 入 院 记 录

姓名：XXXXXX 职业：农民

性别：男 住址：XXXXXX

年龄：60岁 病史供述者：本人

婚姻：未婚 可靠程度：可靠

民族：汉族 入院时间：2012年10月09日10时30分 籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年10月09日13时30分 主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。

现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏

消化性溃疡病历

病例 1 男， 24 岁， 5 年来经常于餐后 3-4 小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症

状可缓解。 4 天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物

水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（ +），无反跳痛，肠鸣音 3 次 / 分。

病例 2王某某，男，29岁，司机.

自述有胃病史 6 年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后 3 小时，出现上

腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近两周

来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，

但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6 次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。

查体： Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴

结未触及，心率 94 次 / 分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震

水音（ +），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。

病例 3 男，60 岁， 9 年来间断出现餐后 1 小时左右心