医疗质量考评内容

外一科九月医疗质量考评

2015.9.22

? 运行病历抽查

2、3、4、5、6、8、9、10、14、16、17、21、25、28、30、34、抢1、抢4 （1）36床 李文陶—周道洪 14/9入 -0.1 医嘱：临时中缺护士签名；15/9缺执行人签名；无长期医嘱 病历：婚育史、家族史不详细 缺：离院责任书

（2）14床 叶光兰—林陈 18/9入 医嘱：临时中缺护士及时签名 病历：空“工作单位栏”；婚育史及家族史不详细 缺：离院责任书、授权委托书

（3） 30床 刘胜光—王文舫 19/9入 病历：婚育史及家族史不详细 错别字：“无水脉冲”

病程：首次中诊疗计划不全面（手术计划？拟请会诊？） 入院记录与病程书写时间不规范 医嘱：缺长期和临时医嘱

（4）抢4 郭珍福—周道洪 20/9入 医嘱：缺护士签名（长期医嘱）；缺临时医嘱 病历：婚育史及家族史不详细

病程：

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》

第一节 基础及环节医疗质量（公共部分）

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3

2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2

3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室）

6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能

2016年医疗质量和医疗服务评价检查护士提问内容

科室 全院护士 提问内容 备注要求 护理核心制度、本科相关应急要求人人知晓，各科室预案、本科相关岗位职责 准备1—2名护士备考 内容见附件1 全院护士 全院护士 护理质量管理评价方法 有无护士工作量、工作质量考《港湾医院护士绩效分核规定 配方案》 全院护士 护理部及本科室今年内业务学看护理部业务学习及各习内容 科室业务学习记录资料 临床科室责任护理评估方法，分管病人的病检查当日护士必须掌握 护士 情、治疗要点、观察要点及护理措施，健康指导内容及出院指导 临床科室护士 临床科室护士 全院护士 全院护士 临床科室护士 护理文书书写标准 常用急救仪器操作流程 内容见附件2 特别是急诊科护士 护理不良事件上报与处理流程 内容见附件3 火灾突发事件应急预案 内容见附件4 标本采集与转运规范，危急值内容见附件5、6 报告程序 1

临床科室护士 手术室护士 防范跌倒、坠床、压疮制度 内容见附件7、8、9 手术室工作制度及岗位职责，特别是手术安全核查制特殊感染手术与一般感染手术度，交接班制度 手术后手术间清洁消毒处理流程，手术病人备皮方法，手卫生知识，医疗废物分类及处理 供应室人员 化学消毒液配置方法及浓度

2016年医疗质量和医疗服务评价检查护士提问内容

科室 全院护士 提问内容 备注要求 护理核心制度、本科相关应急要求人人知晓，各科室预案、本科相关岗位职责 准备1—2名护士备考 内容见附件1 全院护士 全院护士 护理质量管理评价方法 有无护士工作量、工作质量考《港湾医院护士绩效分核规定 配方案》 全院护士 护理部及本科室今年内业务学看护理部业务学习及各习内容 科室业务学习记录资料 临床科室责任护理评估方法，分管病人的病检查当日护士必须掌握 护士 情、治疗要点、观察要点及护理措施，健康指导内容及出院指导 临床科室护士 临床科室护士 全院护士 全院护士 临床科室护士 护理文书书写标准 常用急救仪器操作流程 内容见附件2 特别是急诊科护士 护理不良事件上报与处理流程 内容见附件3 火灾突发事件应急预案 内容见附件4 标本采集与转运规范，危急值内容见附件5、6 报告程序 1

临床科室护士 手术室护士 防范跌倒、坠床、压疮制度 内容见附件7、8、9 手术室工作制度及岗位职责，特别是手术安全核查制特殊感染手术与一般感染手术度，交接班制度 手术后手术间清洁消毒处理流程，手术病人备皮方法，手卫生知识，医疗废物分类及处理 供应室人员 化学消毒液配置方法及浓度

医疗废物监督考评制度

1、 各科科主管和护士长负责对本科室医疗废物管理规定执行情况进行 监督检查，制定本科室医疗废物分类收集管理制度。

2、 护理部负责对全院临床、门诊、医技、实验室（有护 理人员的）等部门医疗废物管理规定执行情况进行监督管理和不定期检查。

3、后勤服务中心负责对医疗废物中转站及垃圾转运人员工作制度。

4、 感染管理科负责对全院医疗废物管理规定执行情况进行监督检查和不定期抽查，检查结果纳入各科季度综合目标考核；每季度对医疗废物暂时储存中转站的工作人员手、物体表面等进行卫生学监测，并对监测进行分析评价。

医疗废物分类收集制度

一、各科产出的医疗废物必须按医疗废物分类条目进行分类放置在有标 识的黄色包装袋中，锐器物应放入专用利器盒中。

二、医疗废物应设专人回收，每日下午4点到指定的科室进行分类收集，

如有科室产出量较多时应每日两次收集，收集后送到指定的地点 焚烧。

三、如不按医院规定分类放置和收集，造成医疗废物流失的，按有关规

定进行处罚。

医疗废物回收交接登记制度

1、为规范医疗废物回收、防制流失、泄露，造成医源性感染，各个环节必须做好有关登记。

2、废弃一次性低危险性注射器，输液器与其他医疗废物及高危险性废物分开登记。

3、 每次回收和转运交接

化雨镇卫生院岗前培训材料

医疗废物管理

《医疗废物管理条例》已于2003年６月４日公布施行。 一、《医疗废物管理条例》制定的目的：

1、为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》，制定本条例。

2、条例适用范围：各种医疗卫生机构，关于医疗废物的收集、运送、贮存、处置以及监督管理等活动的规范化管理。 二、医疗废物分类目录：

（一）、根据《医疗废物分类目录》，将医疗废物分为：①、感染性废物，②、病理性废物，③、损伤性废物，④、药物性废物，⑤、化学性废物。

医院收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。医疗废物禁止与生活垃圾混放。不能出售！最好是焚烧或掩埋。

A、感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病、传播危险的医疗废物包括：①、被病人血液、体液、排泄物污染的物品；②、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾；③、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。④、各种废弃的医学标本。⑤、废弃的血液、血清。⑹、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。

化雨镇

医疗质量医疗安全工作总结

医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低体现，医疗安全管理是医疗质量的一个重要方面。一年来，我院在卫生局的直接正确领导下，认真学习卫生部、局关于医疗卫生体制改革的有关精神，投身医疗卫生体制的改革，广开医疗市场，积极参与市场竞争。坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。现对本年度医疗医疗治疗和医疗安全工作总结如下： 1、切实改善医疗服务

加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。

加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，结合开展医院管理年活动，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事

医疗质量医疗安全工作总结

医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低体现，医疗安全管理是医疗质量的一个重要方面。一年来，我院在卫生局的直接正确领导下，认真学习卫生部、局关于医疗卫生体制改革的有关精神，投身医疗卫生体制的改革，广开医疗市场，积极参与市场竞争。坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。现对本年度医疗医疗治疗和医疗安全工作总结如下： 1、切实改善医疗服务

加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。

加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，结合开展医院管理年活动，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事

血液净化中心护理质量考评标准

项目 护士长管150分 要求 制 201.有科室工作计划及优质护理工作度分 制度。 计2.有护理管理制度培训计划并落划实。 培3.有各级护士工作职责及工作流训 程。 4.有护理安全管理制度、消毒管理制度、仪器设备管理制度、病例管理制度、有合理的工作流程和应急预案等。 5.有绩效考核制度，有工作量统计表及绩效考核评分表，落实工作量与绩效考核挂钩。 护理人员管理 人性化管理 151.根据工作需要，弹性排班，科学分 调配人力，满足病人需求（每位护士每班分管患者数≤5名）。 2.每日检查危重患者的专科护理落5 实情况，对不足之处提出整改措施。 3.每周对护理质量进行自查并有记录。 151.为病人提供病人需要的物品及食分 品。 2.护办会涵盖护士生活座谈会。 5 5 2 未检查扣5分，对不足之处无整改措施扣2分。 未自查扣5分，未有整改措施扣2分。 未提供扣5分。 未召开护士生活座谈会扣2分。 无交流平台扣4分。 5 4 分值 备注 4 2 4 无计划扣2分，无制度扣2分。 无培训计划扣1分，无落实扣1分。 无职责扣2分，无工作流程扣2分。 无制度及预案，缺一项扣1分。 6 无绩效考核制度扣3分，工作量与绩效考核挂钩未落实

加强医疗质量管理 保障门诊医疗安全

医疗质量是医院的一项至关重要的管理工作，而门诊医疗质量是医院医疗质量的综合体现，是医院医疗技术水平的集中反映，是衡量医院行政管理好坏的重要标志之一，又是评估医院医德医风的客观依据。所以，医院门诊在医院整体功能的发挥中，其作用不仅仅是患者就诊治疗、最早直接接触的场所，更是医院面向社会，为患者提供医疗服务的一个重要窗口;门诊也是社会和患者感受并检验医院质量管理、技术水平和医德医风的门户。加强医院的门诊医疗质量管理、防范医疗差错事故，保障医疗安全是医院赖以生存和发展的关键所在，已经越来越受到医院管理者的重视。

1 明确门诊医疗质量管理工作的范围

门诊医疗质量是门诊质量的主体，质量的好坏直接影响着患者健康的恢复、服务满意的程度和医院的声誉。明确门诊医疗质量管理工作的范围，是落实医疗质量措施、保证门诊医疗质量的第一抓手，门诊医疗质量的范围一般包括:诊断疾病是否及时、正确;治疗是否合理、有效:诊疗过程中有无不当和差错;患者对诊疗的满意程度等等。

1.1 诊断质量 包括门诊确诊率、待查率、误诊率、漏诊率、复诊率，门诊初诊与复诊符合率，门诊诊断与出院诊断符合率，各种检查报告阳性率等。

1.2 治疗质量 包括门诊治愈率，疾病好转率，抢