治疗直肠癌最新临床科技

美国直肠癌治疗临床指南（2005修订）

——美国结直肠外科医师协会

江 苏 省 中 医 院 肛肠科 邵万金 译

南京中医药大学附属医院

说 明

结直肠癌是西方国家癌症死因的第二位，直肠癌占大肠恶性肿瘤近25%，2004年美国直肠癌新发病人数为40570。

直肠是大肠的远端，长18cm，与肛管相连接。腹膜内的直肠癌生物行为（复发类型和预后）与结肠癌相同；而腹膜外直肠位于骨性骨盆内，远端10-12cm构成了肿瘤学上的直肠。

证据级别和推荐等级

级别 证据来源

等级 推荐等级

术前评价

1、对病人是否适合手术应作出评价。当考虑造口时，术前应咨询造口治疗师。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B

手术风险的评估在术前是必要的，尤其是伴心肺合并症。病史和体格检查是诊断评价的基础，可促使进一步检查和治疗，尽可能降低手术风险。对一些病例，非外科治疗是必要的，已发表的几个围手术期风险评估评分系统有助于指导外科医师。根据病史和体格检查需要再作辅助的实验室检查。

回顾性研究认为病人术前造口咨询能改善术后生活质量，这样术前造口的定位和咨询有助于改善造口病人的效果。

2、临床评价应包括家庭史，以甄别

直肠癌（高中位T1—T3N0M0）临床路径

一、直肠癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为直肠癌 行经腹前直肠癌根治术 （二）诊断依据

根据《结直肠癌诊疗规范2010版》（卫生部编著） 1、 临床表现：

排便习惯改变。大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。腹痛或腹部不适。腹部肿块。肠梗阻。贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。 2、 体格检查：

一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。 3、实验室检查。

血常规：了解有无贫血。尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。大便常规：检查应当注意有无红细胞、脓细胞。粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 4、内窥镜检查。

直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，但以下情况除外：一般状况不佳，难以耐受；急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内

直肠癌临床路径

一、直肠癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为直肠癌（ICD-10：C18, D01.0）

行直肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除、姑息切除术 或造口术 （ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）

1. 便意频繁、大便习惯改变、里急后重、排便不尽感，大便变形、变细，便血及粘液、脓血便，贫血等临床表现，体格检查发现直肠内肿物。 2.大便隐血试验多呈持续阳性。

3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。

4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。

5.术前应判断是早期直肠癌还是进展期直肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版） 1.局部切除术 ：早期

直肠癌（经腹腔镜会阴直肠癌根治术（Miles

手术））临床路径

一、直肠癌（经腹腔镜会阴直肠癌根治术（Miles手术）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

1.第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20）

2.行经腹腔镜会阴直肠癌根治术(Miles手术)（ICD-9-CM-3:48.51001）。

（二）诊断依据。

根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。 1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。

2.体格检查：

（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；

（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；

（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。

3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA

1

和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。

4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。

（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分

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直肠癌全直肠系膜切除术52例临床分析

作者：姜文礼李国峰胡宗娟作者单位：莒县人民医院普外科276500

【关键词】直肠肿瘤;直肠结肠切除术;全直肠系膜切除术

我院自2002年1月—2006年12月应用全直肠系膜切除术(TME)技术对52例直肠癌病人实施根治术，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组共52例，男28例，女24例;平均年龄61岁。全部病例均经术前结肠镜检查，病理诊断证实，肿瘤下缘距肛缘<8 cm者36例，肿瘤下缘距肛缘>8 cm者16例。其中Dukes分期：A期2例，B期10例，C期36例，D期4例。病理分型：高分化腺癌5例，中分化腺癌33例，低分化腺癌12例，黏液腺癌2例。肝转移2例。

1.2 TME技术

1.2.1 淋巴结清扫：打开腹腔后按腹腔肿瘤探查顺序依次探查。决定可行根治术后，以纱布条距肿瘤3～5 cm处结扎近端直肠肠管，并于该段肠管内注射5Fu 1 g。自肠系膜下动脉根部开始清扫其周围脂肪组织及淋巴结。自肠系膜下动脉根部切断、结扎直肠上动、静脉，游离乙状结肠系膜至欲切断肠管的系膜缘。于预定切断处切断乙状结肠。寻找双侧输尿管，予以保护。

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1. 全麻后取低膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿。

2. 取脐上正中切口，穿刺充入二氧化碳建立气腹，压力维持15mmHg左右，右下为主

操作孔，右中、左中、左下为辅助操作孔，置入腹腔镜器械，探查腹腔内无明显出血，没有明显粘连，无明显腹水，肿瘤位于腹膜返折下，未侵及浆膜层，周围未见明显肿大淋巴结，直肠指诊肿瘤距肛缘4㎝（距齿状线约1.5㎝），遂决定行“腹腔镜下直肠癌根治术（Miles）”。

3. 用超声刀沿直肠及乙状结肠系膜根部两侧分离骶前间隙（先内侧后外侧），骶前筋膜

完整，未损伤双侧输尿管及腹下神经，向上分离至肠系膜下动静脉根部，于根部动脉夹钳夹切断肠系膜下动脉，钛夹钳夹肠系膜下静脉，清扫该处淋巴脂肪组织。向下分离至腹膜返折下，完全分离全直肠系膜；前方切开腹膜返折，断扎左右侧韧带，游离直肠至膀胱精囊腺后方至提肛肌平面。肿瘤下缘距肛提肌层面约1.5㎝。向上分离至乙状结肠中段，距肿瘤25cm，于肠旁血管弓下断扎切除该段肠系膜。 4. 于左下腹壁切除直径为3cm的圆形皮肤、皮下组织，十字切开腹外斜肌腱膜，分离

腹内斜肌及腹横肌，于腹膜外分离隧道达侧腹壁，将乙状结肠拟造口段自此隧道钳夹提出，于肿瘤上20㎝缝合器闭合切断乙状结肠，远端亦缝合器闭合并放回腹腔。

结直肠癌个体化治疗研究进展

结直肠癌的预后和疗效预测进展

目前已有的预后判断依据有肿瘤的临床病理分期-TMN分期，一些临床病理指标：如肿瘤分化程度、有无肠梗阻或穿孔、病人体力状态评分和血清CEA水平等。近来的研究发现表皮生长因子受体（EGFR）信号传导通路上一些分子的突变与抗EGFR治疗疗效有关，基因组的不稳定性与预后有关，药物基因组学与结直肠癌化疗效果存在密切的关系。

1 K-RAS和BRAF ：结直肠癌抗EGFR治疗疗效预测分子

结直肠癌发生的遗传模型表明KRAS突变与结直肠癌发生有关，另外KRAS突变与结直肠癌复发有关。由于KRAS在EGFR信号通路和肿瘤发生的作用，提示KRAS突变可能是潜在的预后因素和预测抗EGFR治疗疗效的标记。

早年的研究发现，KRAS突变的结直肠癌病人有较差的预后，尤其是在III期结直肠癌病人中，KRAS基因12号外显子发生碱基置换突变的患者预后较差。然而近年来更多的研究发现KRAS突变并非是结直肠癌的独立预后因子。

随着抗EGFR靶向治疗药物的不断应用，预测抗EGFR治疗疗效的研究也越来越深入。2008年ASCO会议报道了多项对临床试验(CRYSTAL试验、OPUS试验和EVEREST试验)进行分析的研究结果。这些研究都

结直肠癌术后肠梗阻临床分析

张德志 信阳市中医院普外科

张汝一 贵阳医学院附属医院肛肠科 张相成 平顶山市第一人民医院胃肠科

摘要：目的:探讨结直肠癌术后肠梗阻的临床区别和治疗特点。方法:回顾性分析72例经手术治疗的结直肠癌术后肠梗阻病例的治疗情况。结果: 结直肠癌术后肿瘤原因引起的肠梗阻表现多为不全性肠梗阻, 更易发生于远期肠梗阻(6个月后)。非肿瘤原因引起的肠梗阻多为完全性肠梗阻(P<0.01)，更多出现近期肠梗阻(6个月内)(P<0.05)。两组在手术间期(指结直肠原发肿瘤手术至术后肠梗阻发病的间隔时间)、围手术期死亡率、术后并发症及术后1年、3年存活率差异显著(P<0.05)。结论: 手术间期和原发肿瘤的分化、分期程度可作为大致判断肿瘤原因与非肿瘤原因引起肠梗阻有用的指标。结直肠癌术后肠梗阻，保守治疗无效，如条件允许，应积极手术治疗，首要目的是解除梗阻。

关键词：结直肠癌; 肠梗阻; 术后。

肠梗阻是腹部恶性肿瘤手术后最常见的并发症之一[1] ，区分梗阻的原因、性质，选择适当的治疗方法,是临床上较难处理的问题。现就1999年5月至2006年1月手术治疗72例结直肠癌术后肠梗阻的治疗情况报告如下。

1．资料与方法 1．1一般资料

72例中，男45例，女27例，男女比例1.67:1；年龄22～83岁,平均（54.27±12.53）岁。肿瘤组32例，男21例，女11例；非肿瘤组40例，男24例，女16例。

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1．2诊断标准

按是否为结直肠术后肿瘤原因引起的肠梗阻分为

结直肠癌个体化治疗研究进展

结直肠癌的预后和疗效预测进展

目前已有的预后判断依据有肿瘤的临床病理分期-TMN分期，一些临床病理指标：如肿瘤分化程度、有无肠梗阻或穿孔、病人体力状态评分和血清CEA水平等。近来的研究发现表皮生长因子受体（EGFR）信号传导通路上一些分子的突变与抗EGFR治疗疗效有关，基因组的不稳定性与预后有关，药物基因组学与结直肠癌化疗效果存在密切的关系。

1 K-RAS和BRAF ：结直肠癌抗EGFR治疗疗效预测分子

结直肠癌发生的遗传模型表明KRAS突变与结直肠癌发生有关，另外KRAS突变与结直肠癌复发有关。由于KRAS在EGFR信号通路和肿瘤发生的作用，提示KRAS突变可能是潜在的预后因素和预测抗EGFR治疗疗效的标记。

早年的研究发现，KRAS突变的结直肠癌病人有较差的预后，尤其是在III期结直肠癌病人中，KRAS基因12号外显子发生碱基置换突变的患者预后较差。然而近年来更多的研究发现KRAS突变并非是结直肠癌的独立预后因子。

随着抗EGFR靶向治疗药物的不断应用，预测抗EGFR治疗疗效的研究也越来越深入。2008年ASCO会议报道了多项对临床试验(CRYSTAL试验、OPUS试验和EVEREST试验)进行分析的研究结果。这些研究都

直肠癌中药处方一

白花蛇舌草、白茅根各120克。

服法：水煎服，一日一剂。

直肠癌中药处方二

白花蛇舌草60克，龙葵、半枝莲、银花藤各30克。

服法：水煎服，一日一剂。

直肠癌中药处方三

当归15克，芍药、川芎、紫草各9克，大黄、忍冬各4 . 5克，升麻、黄芪各6克，特蛎12克，甘草3克，水煎取汁，分两次服用。本方主要被用于恶性肿瘤，据中医临床经验，其效果还颇令人满意。

直肠癌中药处方四

便秘、大便中混杂血液时，取当归、熟地黄、干地黄各9克，麻子仁、桃仁、杏仁、枳壳、厚朴、黄芩各6克，大黄(适当加减)，甘草4 . 5克，水煎取汁，分两次服。

直肠癌中药处方五

有下痢、便血、里等后重等情形时，取当归、芍药、川芎、人参、白术各9克，茯苓12克，桂枝9克，水煎取汁，分两次服用，每日服一剂，效果良好。

直肠癌中药处方六

菱角10只，薏米仁12克，鲜紫藤条(切片)12克，诃子6克。

服法：水煎服，一日一剂。

治疗直肠癌的中药偏方1：

【方药】内服：炙黄芪、生白芍、党参各15g，当归、延胡索各12g，川楝子、半夏各9g，陈皮、炙甘