病例分析案例

? 案例 淋病奈瑟菌

? 患者，女，24岁。以阴道瘙痒，尿频、尿急、尿痛，阴道分泌物多为主诉就诊。查

体：阴道前庭及宫颈粘膜充血、水肿，宫颈口糜烂，阴道内见黄白色脓性分泌物，尿道口有脓性分泌物流出。宫颈分泌物涂片见大量多形核白细胞，细胞内见革兰阴性双球菌，宫颈分泌物PCR显示淋病奈瑟菌阳性。 ? 思考题：

? 1.该患者应诊断为什么病？诊断的依据是什么？ ? 2.该病应如何预防？

? 该患者应诊断为淋病，是淋病奈瑟菌引起的急性泌尿生殖系统感染。

? 诊断的依据1）子宫颈及阴道红肿、宫颈口糜烂、有脓性分泌物等宫颈炎和阴道炎

症状；2）尿道或宫颈分泌物涂片革兰染色，镜下发现大量多形核白细胞，且白细胞内革兰阴性咖啡豆形双球菌；3）宫颈分泌物PCR显示淋病奈瑟菌阳性。

案例 脑膜炎奈瑟菌

? 患儿，男，5岁。发热伴头痛，呕吐2天，服用退热药及抗生素后，症状无改善，

头痛加剧，自诉颈部痛，烦躁。入院时喷射状呕吐，体温39℃，神志尚清。右眼结膜及全身皮肤有针头至绿豆大小不等的红色出血点，咽部充血，颈强直。脑脊液检查：外观混浊，白细胞数量明显增加，以中性粒细胞为主。将脑脊液离心沉淀后取沉渣涂片，革兰染色镜检，发现中性粒细胞内外均有革兰阴性双球菌。 ? 思

病历分析

一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：

1． 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

2． 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

3． 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。

4． 近一步检查：举几个例子供大家体会一下： 胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）

心绞痛：24小时动态心电图

例题一 【病史摘要】

王×，女，6个月，因消瘦5月余，拒食2天入院。患儿出生后1个月起体重不增，且逐渐消瘦。近2个月精神差，食欲明显减退。近2天食欲差，进食则呕，哭声低，精神极差。病后不发热，不咳嗽，无腹泻。 第二胎，足月顺产，出生体重2.2kg。生后无母奶，以奶粉喂养(每月一包)，近3个月改米糊喂养。未加鱼肝油、钙片及辅食。

查体：T36.5℃，R40次/分，P100次/分，体重3kg，身高60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失，皮肤弹性差。前囟2cm×2cm，平坦，后囟未闭。双肺呼吸音正常，未闻干湿啰音，心音低钝，心率100次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝右肋下3.5cm，质软，脾未扪及。四肢凉。

【诊断及鉴别诊断】 1.诊断及诊断依据 1）诊断：营养不良

2）诊断依据：根据小儿的年龄为 6个月，有不当喂养史，临床上有体重下降，皮下脂肪减少，精神萎靡，脉搏无力，体温偏低，无食欲等全身功能紊乱。 2.鉴别诊断 依据患者的年龄、喂养史、临床体征、诊断并不困难，主要是 要分析营养不良的病因，是喂养不当还是疾病消耗所致。 【治疗要点】

1．祛除病因 指导患儿家长合理喂养的方法。指导平时每日奶量的

四、病例分析题

1．患者，女，20岁，妊娠33周。主诉两周以来自感心悸、气短，渐有加重。一周以来夜

间出现明显的胸闷、呼吸困难，无法平卧。患者既往无心脏疾患，妊娠期内无并发症。查体：心率115次/分，血压115/85mmHg，呼吸22次/分。 （1）该患者为什么会出现异常表现？

（2）针对患者目前状况，后期何时还需要加强监护？ 答：（1）该患者出现的症状属于妊娠期循环系统的生理改变，即由于妊娠32周起孕妇心排

出量和血容量增加至最大程度，增加了心脏负担所致。（2）该患者的临床表现提示她可

能有发生心衰的危险，根据妊娠分娩期间孕产妇好发心衰的时间，后期在分娩时，尤其是第二产程，以及产褥期前三天内，也需要加强对孕产妇的监护，防止心衰出现。 1．患者，女，25岁，已婚。主诉食欲减退2周，晨起恶心呕吐明显；乳房有轻度胀痛，自

检时发现乳晕周围有褐色突起。患者既往月经规律，末次月经至今时隔57天，逾期27天。

（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？有何依据？

（2）为进一步明确诊断，须进行哪些辅助检查？ 答：（1）该患者最可能的情况是早孕。依据包括停经、早孕反应和乳腺蒙氏结节。（2）进一步诊断的检查包括妊娠试验测定β-hCG水平、超声查找妊娠囊、宫颈黏液涂片等。

1,病例摘要：

某男，33岁，工作勤奋，经常加班，甚至到深夜，久而久之，他逐渐感觉周身疲乏无力，肌肉关节酸痛，食欲不振，到医院做了全面检查之后，未发现阳性体征和检验结果。

分析题：

1、请问他的身体状况处于何种状态？ 2、是否需要治疗？

2病例摘要：

王某，男，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，每天腹泻6～8次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。

体检：精神萎靡，体温37.5℃(肛)(正常36.5-37.7℃)，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。 实验室检查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。 问：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？

3病例摘要：

男性患儿,2岁,腹泻2天,每天6-7次,水样便;呕吐3次,呕物为所食牛奶,不能进食。伴有口渴、尿少、腹涨。

查体:精神萎靡,T37℃,BP11.5/6.67KPa(86/50mmHg),皮腹弹性减退,两眼凹陷,前囟下陷,心跳快而弱,肺无异常所见,腹胀,肠

（一） 心律失常 病例分析：

病史：患者男性，55岁，农民。发热、鼻塞二天，大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于2003年10月5日入院。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头痛、咳嗽，未予治疗。今天下午1时体温增高，全身不适，即去当地医疗站就诊，测体温39℃，给予复方氨基比林2毫升和庆大霉素8万单位肌注。用药10分钟后患者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清，唤之不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约持续数分钟，共4－5次。无口吐泡沫，无大小便失禁。因病情危重，下午七时由救护车急诊送入院。

以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，每日10支左右。偶饮酒。家族史无殊。 体格检查：T35.8℃，P38次/分，R26次/分，BP82/58mmHg，神志清，精神较淡漠。唤之能应，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染，两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约3mm，对光反应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（＋＋）。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻罗音。心律稍不齐，心率38次/分，心尖区第一心音强弱不一，未闻心杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。布氏征（－），克氏征（－），巴氏征（－）。

心电图报告

病例1

病史 患者，女，62岁。主诉：反复性上腹隐痛6年。

患者曾于6年前因进食过量出现上腹部痛，伴恶心，但无发烧、呕吐及腹泻等，自服中成药后症状好转；此后每当饮食不慎时即出现上腹陷痛，感上腹部闷胀不适，症状时时轻时重，有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。患病以来，患者食欲尚可，无剧烈腹痛发作史，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

体格检查T 36.6℃，P 86次/分，R 18次/分，Bp 120/80mmHg。

一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染、无淤斑和出血点；左锁骨上淋巴结无肿大；睑结膜无苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；性界无扩大，心率86次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征（-）肝浊音界存在，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。 要求：1、辅助检查

2、诊断与鉴别诊断 3、治疗原则

1

病例2

病史 患者，男，66岁。主诉：呕血8小时。

患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣

病例摘要：

男，24岁，工人。

现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院治疗症状有所减轻。4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。

查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡 临床诊断：急死、死因不清

申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。 解剖记录摘要：

身长174厘米，体重60公斤。大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。

病例分析1

［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。

体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

化验：Hb130g/L，WBC11.7？109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-） ［分析］

一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断

左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大） （二）诊断依据

1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断

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2001年医师资格实践技能考试（临床类）

病例分析试题及主考医师评分要点

编号：031 病例摘要： 男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院 患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。 无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史 查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常 9实验室检查：WBC5.0?10/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8?mol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3?mol/L(正常值<6.00) B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 4分 (二)诊断依据 1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 1分 2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞 痛之表现 1分 3.有胆囊结石病史 1分 4.实验室检查有轻度黄疸所见 0.5分 5.B 超示胆总管可疑扩大 0.5分 二、鉴别诊断(5分) 1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2分 2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 3分 三、进一步检查(4分) 1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2分 2.影像学检查：CT、钡餐 1分 3.必要时以ERCP或内镜超声协助 1分 四、治疗原则(3分) 1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2分 2.或EPT手术 1分 备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石 国家医学考试中心 印制

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