国家三级综合医院

——XX医院创建三级甲等综合医院工作汇报

XX医院院长 XXX （2013年1月20日）

尊敬的各位领导、各位评审专家：

新年快乐！

在新春佳节即将来临之际, 我们非常荣幸地迎来了XX省医院等级评审委员会的专家对XX医院三甲创建工作进行正式评审验收。这是对我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我谨代表XX医院全体干部职工对各位领导、专家的到来，表示热烈的欢迎和衷心的感谢!

下面，就三甲创建工作作简要汇报。 一、医院基本情况

XX医院始建于XX0年，201XX年1月创建为二级甲等综合医院；2011年XX月经XX科委、XX卫生局批准，XX编办核准，在我院成立XX省XX临床防治研究所，实行院所合一管理。

目前，医院占地XX万㎡，业务用房XX万㎡。资产总值XX亿元，设备总值X亿元，编制床位XXX0张。设临床一、二级学科XX8个，独立专业病区XX个，医技科室XX个，综合性门诊部1个，健康体检部1个，职能科室XX个。在职职工XXX人，卫生专业技术人员XXX人，其中，高级职称XX人（正高级13人），XX省突出贡献中青年专家1人，县级拔尖人才XX人，专业学科带头人XX人，统招博士3人，硕士XX人。是XX医科大学等三所医学院校教学医院，XX省住院医师规范化培训基地

三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院 改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发?2011?33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围

《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设臵7 章73 节378 条标准与监测指标。

第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。

第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

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二、细则的项目分类

（一）

《三级综合医院临床科室技术标准》

1、三级综合医院一般科室应具备开展和完成三级综合医院一般科室技术标准所列项目的能力。

2、三级综合医院重点专科应具备开展和完成三级综合医院重点专科技术标准所列项目的能力。

3、三级综合医院一般科室技术标准，未列二级综合医院重点专科技术标准中的某些项目，三级综合医院一般科室不做硬性要求。

4、同级医院重点专科应具备开展和完成同级医院一般科室技术标准所列项目的能力。

一、内 科

【心血管内科专业】

三级医院一般科室

1． 顽固性心律失常的诊治（Holter、食道调搏） 2． 设心脏监护室（CCU）

3． 急性大面积心机梗塞的抢救 4． 右心导管检查及造影

5． 心脏亚极量负荷试验（踏车运动试验、活动平板试验）

三级医院重点专科

1． 顽固性心律失常的诊治（标准的心内电生理检查）

2． 设心脏监护室（CCU）、（血液动力学监测：动态血压、腔内压测定）

3． 冠状动脉介入治疗 4． 冠状动脉造影术 5． 左心导管检查及造影 6． 二尖瓣气囊扩张术 7． 核素心肌显像 8． 右心导管检查及造影 9． 埋藏式永久起搏

【呼吸内科专业】

三级医院一般科室

1． 肺功能检查：（1）残气测定

十四、 药事和药物使用管理与持续改进

【概述】

药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序，充分体现三级医院在实施临床路径、单病种质控、肿瘤等诊疗活动中的技术服务层次与整体实力。 MQI.14.1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规、及规章制度的要求；建立完善医院药事管理组织。 【解读】 重点是评估医院遵循药政法规情况、医院药事管理水平、药事管理组织建设情况，评估药学部门人员编制、人员任职资质 评审标准与要点 MQI.14.1.1 医院落实相关药事法律 、法规和相关技术规范的具体措施。 评定标准与方法 【达到“C”级】 1.制定落实药事法律、法规和规章的管理制度或实施细则，对药事和药品使用的各环节有明确要求。对医务人员有法规和技术规范培训，有培训计划和纪录。 2.医院药事管理工作和临床用药中无违法或严重违规行为。 3.有药品质量和用药安全分析报告，有持续改进措施。 4.随机抽查相关人员，对重要的药事管理法

广东省医院等级评审一票否决条款

否 决 条 款 内容 1、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验； 2、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的； 检查结果 有□ 无□ 有□ 无□ 检查方法 查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实； 3、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，有□ 无□ 违规开展合作项目； 4、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定三级医院床位数标准； 5、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 6、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 有□ 无□ 有□ 无□ 达到□ 未达到□ 查阅文件资料； 查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录； 查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实； 7、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响； 有□ 无□ 8、帮扶县医院（含中心卫生院）少于2家； 9、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务； 完成□ 未完成□ 有□ 无□ 查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料； 10、未按规定上报医院数据、资料：如全国

第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准 评审要点 考评办法 1．1．1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设以上。 2.卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15∶1。 3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1。 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护理人员中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 ５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、卫生行政部门核定等级文件； 2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表； 3、床位编制批准文件。 [现场核查] 1、抽查5%的上岗人员（医、护）的执业资格证原件； 2、从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数； 3、核查从事医疗执业活动的时间。

三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。

住院死亡类指标 重返类指标 医院感染类指标 指标分类 手术并发症类指标 患者安全类指标 医疗机构合理用药指标 医院运行管理类指标 图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架

一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）

（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality）。 表达方式:

住院总死亡患者人数住院总死亡率

三级医院评审标准解读

[信息管理部分]刘乃丰东南大学附属中大医院

评审目的、标准及方法

目的：以评审来促进医院发展 标准：严格遵循卫生部、江苏省等级医院评审

标准 方法：以台账与现场查看为主要手段，结合部

分座谈 转变：由注重功能实现转变为注重应用

迎评工作步骤

讣真学习评审绅则 分类整理出相关条款

逐条、逐句理解标准，对照自查 明确目标，分工搜集，完善材料 落实、改进

对评审标准的讣识

信息化建设内容分散在各个章节 信息化建设要求内容丰富，标准明确 检验信息系统的服务能力、整合能力 验证信息系统对质量、安全、管理及服务的支撑 能力 第七章监测挃标的实现是医院信息化建设的方向

与信息相关条款

信息化建设评审内容除了6-5以外有许多分散在其余各章节中 医学信息：8项13条

与信息相关：约53条 第七章监测挃标：共6节

6-5-1-1 管理组细 内容：建立以院长为核心的信息化管理组细及负 责信息管理的丏职机构 准备：对照标准，完善各类文件

大体材料：各类红头文件，各类会议记录等，要求信息化领导机构成员了解医院信息化建设的情

况等。

6-5-1-2 规划

内容：制定信息化建设中长期规划和年度

工作计划 准备

三级医师查房制度

一、目的

为了确保各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，制定三级医师查房制度。

二、定义

主任医师(或副主任医师或科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房流程标准。

三、职责

1?医务部负责制定和修订三级医师查房制度。

2?临床科室三级医师负责执行三级查房制度。

3?临床科室主任负责监督和检查木科室三级查房制度的执行。

4?医务部负责监督和检查全院三级查房制度的执行。

5?主管院长负责监督检查医务部考核三级查房制度的执行。

四、程序

1?“三级医师”的任职条件

(1)经注册取得执业证书的医师，由所在科室提出、科主任审核签字，医务部批准，获得一级医师任职资格。

(2)取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提出，经科主任审核、医务部审核，主管院长批准，获得二级医师任职资格。

(3)取得副主任医师任职资格的医师或专业水平较高并取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提岀，经医务部审核，主管院长批准，获得三级医师任职资格。

2 ?各级医师的岗位职责

(1)一级医师

一级医师担负基础医疗工作。采集病史，进行物理检查，开具基木辅助检查，提出初步诊断，实行基本治疗(处置)。按照规定及时书写医疗文书，向上级医师汇报患者

三级中医医院基本标准

一、床位

住院床位总数300张以上。 二、科室设置

(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科；

(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室、营养部和相应的临床功能检查室。 三、人员

(一) 每床至少配有1.0名卫生技术人员；

(二) 中医药人员占医药人员总数的比例不低于60%；

(三) 临床科室主任必须具有副主任医师以上职称的中医师，至少有1名具有副主任药师以上职称的中药师和相应的检验、放射等技术人员； (四)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%；

(五)临床营养师不少于1人； (六)每床至少配有0.3名护士。 四、房屋

每床建筑面积不少于45平方米。 五、设备

(一) 基本设备：

心电图机 自动洗胃机 给氧装置 电动呼吸机

多功能抢救床 心电监护仪 无影灯 麻醉机

麻醉监护仪 手术器械 荧光显微镜 尿分析仪

气血分析仪 自动生化分析仪 酶标仪 电冰箱

离心机 分光光度计