安全生产评价表内容

安全施工基本状况 及企业自评等级 自评等级： 负责人（签字） 施工单位（盖章） 年 月 日 监理单位意见 负责人（签字） 监理单位（盖章） 年 月 日 建设单位意见 负责人（签字） 建设单位（盖章） 年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的建 设工程安全监督管 理机构（部门） 综合评价结论 负责人（签字） （盖章） 年 月 日

编号：

二○一 年度

XXX市建设工程项目安全生

安全施工基本状况 及企业自评等级 自评等级： 负责人（签字） 施工单位（盖章） 年 月 日 监理单位意见 负责人（签字） 监理单位（盖章） 年 月 日 建设单位意见 负责人（签字） 建设单位（盖章） 年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的建 设工程安全监督管 理机构（部门） 综合评价结论

负责人（签字） （盖章） 年 月 日 编号：

二○一 年度

洛阳市建设工程项目安全生产综合评

附录A 施工企业安全生产评价表 表A-1 安全生产管理评分表

序 号

评定 项目 生产 安全 事故 报告 处理 制度 安全 生产 应急 救援 制度

评分标准

评分方法

应 得分

扣减 分

实 得分

5

·企业未建立生产安全事故报告处理制度， 扣 15 分； · 未按规定及时上报事故的， 每起扣 15 分

; 查企业制度文本； ·未建立事故档案扣 5 分； 查企业事故上报及结 · 未按规定实施对事故的处理及落实 “四不 案情况记录 放过”原则的，扣 10~15 分 ·未制定事故应急救援预案制度的，扣 15 分，事故应急救援预案无针对性的，扣 5~ 10 分；.未按规定制定演练制度并实施的， 扣 5 分； · 未按预案建立应急救援组织或落实救援人 员和救援物资的，扣 5 分 分项评分

15

6

查企业应急预案的编 制、应急队伍建立情 况以相关演练记录、 物资配备情况

15

100 年 月 日

评分员：

表A-2 安全技术管理评分表

表A-3 设备和设施管理评分表

评分员： 年 月 日

表A-4企业市场行

河南省工程项目安全生产评价表( 结 构、装 饰 施 工 阶 段 )

河南省建设工程项目安全生产评价表

（ 结 构、装 饰 施 工 阶 段 ）

工 程 名 称 ： 安全报监编号： 施 工 单 位 ： 填 报 日 期 ：

河南省住房和城乡建设厅监制

河南省工程项目安全生产评价表( 结 构、装 饰 施 工 阶 段 )

填 表 说 明

1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）、区建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。

2、各分项检查评分表均采用JGJ59-2011标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59-2011评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑安全中介服务机构，

附录A：施工企业安全生产评价表

表A-1细部分解：

一、安全生产责任制度：（企业领导人工地领班制度） a、各部门安全生产责任制度 1）公司总经理安全生产责任制度 2）公司副总经理安全生产责任制度 3）公司总工程师安全生产责任制度 4）分公司经理安全生产责任制度 5）劳动人事部门安全生产责任制度 6）材料设备供应部门安全生产责任制度 7）财务部门安全生产责任制度 8）安全技术部门安全生产责任制度 b、各级安全生产责任制度 1）项目经理安全生产责任制度 2）项目技术负责人安全生产责任制度 3）项目九大员安全生产责任制度 4）项目各组班长安全生产责任制度 5）工人的安全生产责任制度

c、关于颁发实施《湖南大为建设工程公司各部门、各级安全生产责任制》的通知

2、公司建立各部门、各级安全生产责任制考核制度

1）各部门、各级考核制度的建立 2）各部门、各级考核制度的执行

3）关于颁布《湖南大为建立各部门、各级安全生产责任考核制度》的通知

3、公司按照考核制度组织检查并考核（包括各部门、各级） 1）月度考核表、考核总结记录 2）季度考核表、考核总结记录 3）年度

安全施工基本状况 及企业自评等级 自评等级 安全报监编号:鹤建安(20 )第 号

二○一 年度

河南省建设工程项目安全生产综合评定表

负责人（签字） 施工单位（盖章） 年 月 日 监理单位意见 项目监理负责人（签字） 监理单位（盖章） 年 月 日 建设单位意见 负责人（签字） 建设单位（盖章） 年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督 管理机构（部门） 综合评价结论 负责人（签字） （盖章） 年 月 日

工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：安监部门：填 表 时 间 ：

附表1：

道路运输企业安全生产评价表

申请单位 单位性质 自评时间 组织机构 安全生产责任制 自 安全生产管理制度 评 从业人员管理 情 营运车辆技术管理 况 汽车客（货）运站管理 危险货物运输管理 自 评 等 级 审 核 意 见 分 申 请 等 级 得 评 自 法定代表人 联系电话 自评得分 附表2：

道路运输企业安全生产评价审核表

评价客体 考评时间 考评得分 考 评 结 论 主 要 问 题 审 核 意 见 评价主体 年 月 日 考评负责人 考评等级 第 二 部 分

道路运输企业安全生产评分表

表一 道路旅客运输企业安全生产评分表

序号 1 1.1 1.2 1.3 安全领导组织 安全管理机构 安全管理人员 评价项目 工 作 规 范 基本要求 目标值 组 织 机 构 活动正常，工作落实，形成安全管理网络。 达到目标 有设置文件，部门安全职责明确。 符合《道路旅客运输安全生产管理工作规范》要求，经培训、考核，持证上岗。 主要负责人、分管负责人和职能部门及责任人安全责任明确。 建立安全生产目标

附表1：

道路运输企业安全生产评价表

申请单位 单位性质 自评时间 组织机构 安全生产责任制 自 安全生产管理制度 评 从业人员管理 情 营运车辆技术管理 况 汽车客（货）运站管理 危险货物运输管理 自 评 等 级 审 核 意 见 分 申 请 等 级 得 评 自 法定代表人 联系电话 自评得分 附表2：

道路运输企业安全生产评价审核表

评价客体 考评时间 考评得分 考 评 结 论 主 要 问 题 审 核 意 见 评价主体 年 月 日 考评负责人 考评等级 第 二 部 分

道路运输企业安全生产评分表

表一 道路旅客运输企业安全生产评分表

序号 1 1.1 1.2 1.3 安全领导组织 安全管理机构 安全管理人员 评价项目 工 作 规 范 基本要求 目标值 组 织 机 构 活动正常，工作落实，形成安全管理网络。 达到目标 有设置文件，部门安全职责明确。 符合《道路旅客运输安全生产管理工作规范》要求，经培训、考核，持证上岗。 主要负责人、分管负责人和职能部门及责任人安全责任明确。 建立安全生产目标

附件1

组号 第一组 姓名 单位 联系方式 13523003678 13937981970 18037112073 13837111872 15937173700 13783621779 13683827178 13939002909 13503863191 13673395189 18838270788 13598860157 秦 青 省建设安全监督总站 吴志刚 中建二局第二建筑工程有限公司 李 杰 省建设安全监督总站 第二组 郑水泉 中建二局第二建筑工程有限公司 杨政勇 郑州建设安全监督站 第三组 韦应军 中国建筑第七工程局有限公司 杜文强 郑州建设安全监督站 第四组 孟 刚 中国建筑第七工程局有限公司 郑传昌 郑州建设安全监督站 第五组 肖保卫 中国建筑第七工程局有限公司 魏立超 郑州建设安全监督站 第六组 杨 杰 河南国基建设集团 1

附件2

建筑施工安全生产

检 查 用 表

2

主管部门检查表：

主管部门安全管理工作情况表

工程所在（市、县）：

序号 安全生产规1 定情况（2016年以来） 安全生产 2 其他文件制定情况 本级住房城乡建设主管部门开展的3 各类安全监督（2016年以来） 生产安

安全评价机构变更

申 请 表

机构名称：

资质证书编号：

所在地： 省、自治区、直辖市

填 表 人：

填报日期： 年 月 日

国家安全生产监督管理总局制

说 明

1.本表供取得《安全评价机构资质证书》的安全评价机构变更有关事项时使用。

2.本表由申请变更机构逐项如实填写，应使用计算机打印，签字处由签名人手工签名，字迹工整、清晰。

3.在变更事项栏目中相应的申请变更事项处划“√”。

4.将申请变更机构的《安全评价机构资质证书》和法人执照（证书）的正副本复印件附在表后一并上报。

5.申请变更机构名称的，应同时提供变更后机构的有关工作文件和证明材料（主要包括管理制度，过程控制文件，安全评价人员资格证书复印件，安全评价人员的劳务合同，技术专家简历、专业能力、聘用证明，安全评价技术负责人简历，安全评价技术负责人、过程控制负责人、各部门负责人任命文件及办公场地证明等）