心律失常药物的选择

抗心律失常药

抗心律失常药是能防治心动过速、过缓或心律不齐的药物。但一般指防治心动过速及某些心律不齐的药物。由于心律失常的发生机理比较复杂，各种抗心律失常药物的作用及副作用也多不相同，因此在选择药物时必需作全面考虑，并应讲究用药的剂量及方法，才能取得预期的效果。

抗心律失常药(2)抗心律失常药是一类用于治疗心脏节律紊乱的药物。随着对心脏电生理特性以及抗心律失常药物作用机制的了解，使心律失常的药物治疗有了较大的进展。

心律失常是心动频率和节律的异常，它可分为快速型与缓慢型二类。缓慢型心律失常可用阿托品或拟肾上腺素类药物治疗。快速型心律失常比较复杂，它包括房性期前收缩、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动快速及心室颤动等。本章主要讨论治疗快速型心律失常的药物。 2药物机理

主要是通过影响心肌细胞膜的 Na+、Ca2+及K+转运，影响心肌细胞动作电位各时期，抑制自律性和（或）中止折返而纠正心律失常。

由于心律失常的发生机理比较复杂，各种抗心律失常药物的作用及副作用也多不相同，因此在选择药物时必需作全面考虑，并应讲究用药的剂量及方法，才能取得预期的效果。 3病理机制

心肌细胞大致可分为两类。一类为工作细胞，包括心

抗心律失常药物的急诊应用

一、心律失常处理的原则

要考虑的问题：

——是哪一种心律失常？

——是否伴有器质性心脏病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在诱发因素？

处理的原则：

——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理

——循征医学的证据

——相应指南的建议

——与具体患者的情况相结合

处理心律失常不能只着眼于心律失常本身

二、急诊处理原则

原发疾病和诱因的治疗

终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。

改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。

处理与心律失常有关的问题

?胺碘酮的应用

?关于利多卡因

?β阻滞剂

?其他抗心律失常药

?关于联合用药

胺碘酮

作用特点

多通道作用

——钾通道阻滞(III类药物)：

——钠通道阻滞(轻度)

——钙通道阻滞(轻度)

——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体

胺碘酮在急诊的适应症

在室颤/无脉搏室速中改善电治疗的效果

血流动力学稳定的持续室速

快速房颤伴心衰时控制心室率

其他措施无效或有禁忌时控制快速房颤的心室率

其他快速性心律失常，用其他药

心律失常

第一节 概述

心律失常是指心脏跳动的节律和／或频率异常，这种异常是由冲动形成和／或传导障碍所致。

（一）发生机理： 1. 冲动形成异常 （1）自律性升高

（2）触发活动：是指心肌在复极过程中或复极后发生电位震荡，从而再次发生除极，这种除极被称为后除极化，包括：

早期后除极化 和 延迟后除极化。

自律性升高发生于本来有自律性的心机组织或本来没有自律性的心机因为某些病理因素而产生了自律性。 图：早期后除极化

图：延迟后除极化

2. 冲动传导异常

包括传导阻滞和 折返 。

传导阻滞引起心动过缓，折返引起心动过速。

（二）病因和分类: 1. 病因

(1) 独立疾病：如阵发性房室结折返性和房室折返性室上性心动过速，其病因是患者心脏与生俱来存在房室结双径路或房室旁路。

(2) 器质性心脏病:如冠心病、心肌（炎）病、瓣膜病、高血压心脏病等。 (3) 心外疾病：甲亢、结缔组织病、中枢神经系统疾病等。

(4) 自主神经调节障碍：高度精神紧张可以引起早搏，迷走神经张力升高引起心动过缓，严重者甚至引起心脏停搏。

(5) 电解质紊乱、药物的影响、心

心律失常

第一节 概述

心律失常是指心脏跳动的节律和／或频率异常，这种异常是由冲动形成和／或传导障碍所致。

（一）发生机理： 1. 冲动形成异常 （1）自律性升高

（2）触发活动：是指心肌在复极过程中或复极后发生电位震荡，从而再次发生除极，这种除极被称为后除极化，包括：

早期后除极化 和 延迟后除极化。

自律性升高发生于本来有自律性的心机组织或本来没有自律性的心机因为某些病理因素而产生了自律性。 图：早期后除极化

图：延迟后除极化

2. 冲动传导异常

包括传导阻滞和 折返 。

传导阻滞引起心动过缓，折返引起心动过速。

（二）病因和分类: 1. 病因

(1) 独立疾病：如阵发性房室结折返性和房室折返性室上性心动过速，其病因是患者心脏与生俱来存在房室结双径路或房室旁路。

(2) 器质性心脏病:如冠心病、心肌（炎）病、瓣膜病、高血压心脏病等。 (3) 心外疾病：甲亢、结缔组织病、中枢神经系统疾病等。

(4) 自主神经调节障碍：高度精神紧张可以引起早搏，迷走神经张力升高引起心动过缓，严重者甚至引起心脏停搏。

(5) 电解质紊乱、药物的影响、心

抗心律失常药物的合理使用(课件)!

抗心失常律物药的理合使用**医院**科***

引发心

抗心律失常药物的合理使用(课件)!

律失常因的素 主自经系神异统 心肌常膜离子道 通血心管病疾

抗

抗心律失常药物的合理使用(课件)!

心律失常物使药的用临床虑考 识别诱因 制治疗定目 治标选疗择 物治疗 药 非药治物疗

低降疗危险治 抗律失心药常的致物律心常失作用 禁 证忌

抗心律失常药物的合理使用(课件)!

心律失常理处的原则

要考的问虑： 题——是哪一种律心常失 ——是否伴？器有质心脏病？ ——是性否存在肌缺血心心或功能全不？——是 否在诱发存素？因有严重症 状疗，否则治不治疗 需有后意预义

抗心律失常药物的合理使用(课件)!

VuganhWilliam-s 分类

ClsasI - Na 通+阻道滞剂 I A-: A, V 奎丁,尼普鲁卡因 胺, 丙吡胺

IB- : V 多利卡,因 美律,妥西卡尼 I-C :A, V 氟 卡尼 普,帕酮罗 ,莫西嗪

雷

抗心律失常药物的合理使用(课件)!

aVgunhWillia-sm 类分

C lassI I– eta B受阻滞剂体P opranorll, aoenotll, moeoptrlol,o e

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抗心失常律物药的理合使用**医院**科***

引发心

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律失常因的素 主自经系神异统 心肌常膜离子道 通血心管病疾

抗

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低降疗危险治 抗律失心药常的致物律心常失作用 禁 证忌

抗心律失常药物的合理使用(课件)!

心律失常理处的原则

要考的问虑： 题——是哪一种律心常失 ——是否伴？器有质心脏病？ ——是性否存在肌缺血心心或功能全不？——是 否在诱发存素？因有严重症 状疗，否则治不治疗 需有后意预义

抗心律失常药物的合理使用(课件)!

VuganhWilliam-s 分类

ClsasI - Na 通+阻道滞剂 I A-: A, V 奎丁,尼普鲁卡因 胺, 丙吡胺

IB- : V 多利卡,因 美律,妥西卡尼 I-C :A, V 氟 卡尼 普,帕酮罗 ,莫西嗪

雷

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aVgunhWillia-sm 类分

C lassI I– eta B受阻滞剂体P opranorll, aoenotll, moeoptrlol,o e

诊断学

心律失常(arrhythmia)

诊断学

心律失常分类窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏

诊断学

传导系统

诊断学

心律失常心肌电生理 心肌细胞特性 自律性：自动性和节律性 窦房结、心房传导组织、 房室交界、希氏束、束支、 浦肯野纤维 兴奋性: 一次兴奋之后有较长不应期 refractory period 传导性：浦肯野纤维最快(4000mm/s), 房室结最慢(20-200mm/s) 收缩性

诊断学

窦性心律 sinus rhythm 概念：起源于窦房结的心律 ECG特点：P波规律出现，P波形态来自 窦房结(P波在I、II、aVF、V4-V6直立， aVR倒置) 频率:60-100次/分

诊断学

窦性心律失常 窦性心动过速(sinus tachycardia): 窦性频率>100次/分 窦缓(sinus bradycardia):窦性频率〈60次/分 窦性心率不齐(sinus arrhythmia): 同一导联P-P间期 差异>0.12s

诊断学

窦性停搏 sinus arrest 规则P-P间距中出现P脱落,出现长P-P间距,与正 常P-P间距不成倍数关系, 出现逸搏心律

诊断学

传导阻滞、交界性逸搏

诊断学

窦缓伴不齐、交界

急性心律失常的抢救

（—）快速心律失常

1.阵发性室上性心动过速：

包括房室结区折返性心动过速和房室折返性心动过速。

（1）兴奋迷走神经，如深吸气后屏气、压迫眼球或颈动脉窦按摩。 （2）维拉帕米5mg静脉缓慢推注（5分钟），或西地兰0.2～0.4mg加人25%或50%GS20ml内静脉缓慢推注，或ATP10～20mg1～2秒内快速静脉注射。 2.室性心动过速：

（1）血液动力学不稳定室速：

立即同步电复律，能量为100J。若为无脉室速可非同步200J电击复律。此条适用于其他QRS波心动过速。

（2）血液动力学稳定的室速：

胺碘酮 150mg，10分钟以上静脉注射，然后以1 mg／分维持静脉点滴6小时，再以0.5mg／分维持静脉点滴。若无效，必要时再以150mg／分静脉注射1次，1日内最大剂量不超过2支。有器质性心脏病或心功能不全者不宜用利多卡因、普罗帕酮、维米帕尔、地尔硫卓。

（3）尖端扭转性室速：

①首选硫酸镁，首剂2～5g，3～5分钟以上静脉注射。

②异丙肾上腺素有助于控制该类室速，但可使部分室速恶化为室颤，应慎用。 3.心室颤动／心室扑动

（1）立即非同步直流电除颤复律

ＣＣＭＥ粼

中国继续医学教育

第一篇中国心律学科发展现状

室上性心律失常的进展

马长生

首都医科大学附属北京安贞医院

本文主要简述房室结折返性心动过速

（ＡＶＮＲＴ）、房室折返性心动过速（ＡＶＲＴ）和房性

心动过速（ＡＴ）的进展情况。最常见的室上性心律失常——心房颤动（房颤）的进展将单独进行论述。

１房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速

这两类心动过速的机制清楚，导管消融的效果良好。最近的一项包含了７６９３例患者的荟萃分析表明一次手术成功率为９３．２％，ＡＶＮＲＴ的成功率略高于ＡＶＲＴ（９４．３％ｖｓ．９０．９％）；手术死亡率０．１％；并发症发生率２．９％，其中最常见的是房室传导阻滞（１．４％），需要安装起搏器（０．６％）和穿刺部位血肿（０．３％）［１１０

２００３年磁导航系统开始投入临床使用。术者

通过操作系统调控体内磁性导管的弯曲、旋转与进退方向。Ｅｒｎｓｔ等首先报道了４２例ＡＶＮＲＴ患者使用

磁导航系统进行消融的临床研究，平均手术时间（１４５±４３）ｍｉｎ，平均ｘ线曝光时间（８．９±６．２）ｍｉｎｉ２］。

该作者还报道了１例永存左上腔静脉患者的慢径消融手术，表明了磁导航技术在解剖复杂患者中

进行消融的优势【３】。随后的研究证实了该项技术在ＡＶ

一、心律失常（cardiac arrhythmia ）：心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激

动次序的异常。

二、心律失常发生的机制：（一）冲动形成障碍 （起源异常）1、自律性增高2、后除极和

触发活动（二）冲动传导障碍（传导异常） 折返激动(reentry) 三、抗心律失常药的基本作用机制：1.降低自律性 ①减慢4相自动除极速度 ②上移阈电

位 ③增大最大舒张电④延长动作电位时程 2.减少后除极和自发活动 ①减少早后除极，Ca2+内流↑所致—钙拮抗药②减少迟后除极，细胞内Ca2+过多和短暂Na+内流----钙拮抗药+Na+通道阻滞药3改变膜反应性性，终止或取消折返激动：增强膜反应性→加快传导→取消单向阻滞→折返激动↓（利多卡因、苯妥英钠）减弱膜反应性→减慢传导→单向阻滞变为双向阻滞→折返↓ 4改变不应期，终止或防止折返的发生，可通过：⑴延长动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP）而延长ERP更为明显，绝对延长ERP⑵缩短ＡＰＤ，ＥＲＰ，而以缩短ＡＰＤ更为显著，相对延长ERP；⑶使相邻细胞不均一的ＥＲＰ趋向均一化。

四、抗心律失常药的共同不良反应：1、低血压：用量过大或静注过快，可因抑制心血管系

统而致血压下降2、诱发心律失常：多