每月医疗质量与安全控制重点

2017年眼科医疗质量与安全控制计划及实施方案

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历 书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：崔云主任、张钢琴护士长负责抓好科室质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理小组会议、病历质控小组会议、护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位的医师都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗主要控制工作指标，努力完成。 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，并结果与科室个人奖金挂钩。

2、健全落实科室各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程

医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。 一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活

2015年四季度医疗质量与医疗安全分析

医疗质量与医疗安全分析是开展乡镇卫生院管理年活动重要内容，本次医疗质量与安全分析主要分四个部分进行分析：一是重点对病历质量情况进行分析，二是分析医疗安全状况，对可能引发医疗纠纷的各种隐患提出警示。

病历质量分析

四季度通过查阅病历主要发现以下问题：（１）对患者的病情和诊治方案、医疗风险、知情同意书等告知不全面；（２）工作责任心不够，遗漏重要检查项目，导致误诊误治；如产科病人分娩前无B超、心电图、检查，内科病人三大常规检查，手术病人必须查血尿糖，（３）服务态度生硬，医患沟通不力；异导致医疗纠纷（４）诊治欠规范，未做到合理检查、合理用药；（５）开药剂量错误，导致严重药物反应；（６）术前准备不足，对术中风险估计不足等。（7）病历记录过于简单、笼统。患者的病情医生一定要在病历中体现病情的发生发展变化，检查病历时发现，很多医生的抢救记录写得过于简单、过于笼统。医院曾多次强调，在发生纠纷时，病历往往是最有力的证据，病历上没有记载的内容就可以视为没有进行治疗。。所以医生在记录病历时，一定要有随时举证的意识，要反复推敲，确保经得起专家的质疑。

医疗安全状况评析

我院没有发生医疗纠纷，这和医院重视医疗安全工作有关。但是，

医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

二、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造

XX市人民医院

医疗质量与安全管理

检查通报

一、被检查科室： 临床科室：

急诊科、综合ICU、心内科、呼吸内科、消化内科、神经内一科、神经内二科、肾内科、血液、内分泌科、风湿免疫科、保健科、儿内科、肿瘤康复科、普外一科、普外二科、脊柱外科、关节外科、神经外一科、神经外二科、胸外科、手足外科、泌尿外科、肛肠外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、麻醉科、口腔科、皮肤科、美容科、医学康复科、中医科、透析室、感染性疾病科。

医技科室：

影像科、超声科、检验科、放疗科、病理科、输血科、心电图室、脑电图室

二、检查标准：《临床、医技科室质量考核标准》

报：院长办公室、医疗质量管理委员会 送：各职能科室 发：被检查科室

医务科

2013年9月28日

一、 临床科室环节质量检查情况通报：

（一）内科科室督导反馈： 心内科：

1、300050 （心肌梗塞）单病种未记录、监测。 2、三线排班不合理。

3、300436 李凤岚，无病重抢救记录。 4、300209病情告知书、入院病情评估表无医师签字。

5、299837病程记录未打印签字，未及时记录病程，评估表无医师签字，299671病程记录未及时打印签字。 呼吸内科：

1、299167抢救记录无标题，未体现抢救。 2、300210病情告知书医师无签

司字[2013]3号 签发：张庆平

质量、安全、品牌重点控制规定

结合2013年公司总体管理目标，为进一步配合公司加强所有在建工程综合管理工作的开展，使公司质量、安全文明、品牌建设整体管理得以提升，根据公司管理程序文件，现将本年度重点控制部位及标准公布如下：

一、质量（八项重点控制部位）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 检查项目 标 准 检查工具及方法 观察、拍照 测距仪测量 卷尺、测距仪测量 尺量 2m靠尺+直角检测尺 经纬仪+2m靠尺检测 经纬仪+卷尺 卷尺和水平投线仪 卫生间、屋面、外墙、蓄水48小时无渗漏 雨篷、窗台、地下室等淋雨2小时以上无渗漏 有防水要求的部位 房间净高 ＋10mm －8mm 平面轴线尺寸 钢筋保护层控制 内墙墙体阴阳角顺直 外墙面阴阳角顺直 外窗洞口上下顺直 窗台高度水平一致 ≤10mm 基础±10mm梁、柱±5mm；板墙构件±3mm 3mm 4mm 8mm 两端拉线上下误差不超过4mm 二、文明施工（六项控制要点）

序号 检查项目 标 准 检查工具及方法 1 企业标识 大门、围墙、品牌见附图 建筑物正立面及临街立面需悬挂企业标识。标识单字尺对照标准量

医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。 一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活

司字[2013]3号 签发：张庆平

质量、安全、品牌重点控制规定

结合2013年公司总体管理目标，为进一步配合公司加强所有在建工程综合管理工作的开展，使公司质量、安全文明、品牌建设整体管理得以提升，根据公司管理程序文件，现将本年度重点控制部位及标准公布如下：

一、质量（八项重点控制部位）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 检查项目 标 准 检查工具及方法 观察、拍照 测距仪测量 卷尺、测距仪测量 尺量 2m靠尺+直角检测尺 经纬仪+2m靠尺检测 经纬仪+卷尺 卷尺和水平投线仪 卫生间、屋面、外墙、蓄水48小时无渗漏 雨篷、窗台、地下室等淋雨2小时以上无渗漏 有防水要求的部位 房间净高 ＋10mm －8mm 平面轴线尺寸 钢筋保护层控制 内墙墙体阴阳角顺直 外墙面阴阳角顺直 外窗洞口上下顺直 窗台高度水平一致 ≤10mm 基础±10mm梁、柱±5mm；板墙构件±3mm 3mm 4mm 8mm 两端拉线上下误差不超过4mm 二、文明施工（六项控制要点）

序号 检查项目 标 准 检查工具及方法 1 企业标识 大门、围墙、品牌见附图 建筑物正立面及临街立面需悬挂企业标识。标识单字尺对照标准量

2012年胸外科医疗质量

自查记录单

督查日期 项目 2012/01/12 检查人员 主要检查内容 医嘱执行情况专项检查 1、 各级医生对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求知晓不祥，对口头医嘱的执行流程掌握不清晰。 2、 处方核对缺少规范性的复核、监察材料，易出现有问题的处方，超剂量处方。 3、 医嘱执行后，未对疗效与不良反应进行追踪观察，缺少护理的记录情况登记。 4、 急诊抢救患者情况，部分医护人员对于需要保留使用过的空安瓿。缺少相关的意识，没有保留空安瓿，存在纠纷隐患。 1、 加强我科护理人员、医生对医嘱制度的学习和培训。 2、 对处方书写和用药指南开展相关的培训及考核，对于考核不合格的医生科室提醒和重新考核。 3、 加强对急诊工作人员处理突发抢救时的应急处理相关培训，熟悉抢救时应注意事项及处理流程。 医疗质量存在问题 改进措施 效果评价 通过整改，我科医嘱执行规范性增加。 质控员签字

科主任签字 2012年胸外科医疗质量

自查记录单

督查日期 项目 2012/02/16 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问题 查对制度执行情况检查 1、 医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对术前查对，术中查

医疗设备质量与安全管理小组

一、 医疗设备质量与安全管理小组成员

组 长：

成 员：

设备使用监管：

放射机房监测：

特殊装备监测：

配送室管理组：

二、医疗设备质量与安全管理小组职责

1、组长负责落实“医疗装备质量与安全管理”内容要求，建立医疗装备质量管理小组及制度，体现对全院的设备质量全面管理。

2、医疗装备质量与安全管理小组至少每半年召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结全院的医疗设备运行情况，对存有缺陷的科室发《医疗装备质量持续改进反馈表》，并针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗装备质量的持续改进。

3、严格做好设备使用情况监管、放射机房监测等工作，认真听取使用科室对医疗设备使用管理方面的意见及建议。

4、对各科室服务过程中不足的地方应及时改进。

5、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务。

设 备 科 2012年6月12日