护士变更注册表电子版

医师变更执业注册申请审核表

姓 名: 医 师 资 格 级 别:

类 别:

医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

1

填 表 说 明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照

篇一：2016年新版护士延续注册申请表

附件2

护 士 延 续 注 册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表

填报日期：

年 月 日

3．申请人签名

篇二：2016年护士首次注册表格

附件2

护 士 执 业 注 册

申请审核表

国家卫生和计划生育委员会制

填 表 说 明

1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业

注册使用。

2.用黑色或蓝黑色钢笔填写，内容真实，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有

关

医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学

附表6

批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 （章）

登 记 号 （医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

法 定 代 表 人

（主要负责人） （章）

申 请 日 期 年 月 日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表6-1

(一) 申 请 变 更 登 记 事 项 项 目 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 （资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 原核准登记事项 合计： 固定 资金 流动 资金 申请变更登记事项 合计： 固定 资金 流动 资金

附表6-2

（二）提 交 文 件，证 件 及 上 级 主 管 部 门 意 见 申请变更登记提交文件、证件 申请变 更登记 理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医

附表6

批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 （章）

登 记 号 （医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

法 定 代 表 人

（主要负责人） （章）

申 请 日 期 年 月 日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表6-1

(一) 申 请 变 更 登 记 事 项 项 目 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 （资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 原核准登记事项 合计： 固定 资金 流动 资金 申请变更登记事项 合计： 固定 资金 流动 资金

附表6-2

（二）提 交 文 件，证 件 及 上 级 主 管 部 门 意 见 申请变更登记提交文件、证件 申请变 更登记 理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医

士变更注册申请审核表

填报日期：

必填 年 月 日

1．申请人情况（本人必填）

2．申请人原工作单位情况（本人必填）

3．申请人拟工作单位情况（本人或单位必填）

1可填写：病房/门诊/中医病房/中医门诊/急诊室（科）/监护室/手术室/产房（助产）/社区护理/供应室

/护理部/医院感染/医技科室/其他

2可填写：临床护理/护理行政管理/预防保健/其他

3可填写：护士/护师/主管护师/副主任护师/主任护师/未评定 4可填写：护理部主任/护理部副主任/科护士长/护士长/其他/无

4．申请人签名 （本人必填）

5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）

6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）

7．注册机关意见（由注册机关填写）

护士注册申请审核表护 士 执 业 注 册 申请审核表 姓 名： 证书编号：____________ 行政区域： 材料编号： 中华人民共和国卫生部广东省卫生厅监制

填表说明（带﹡号为必填项目） 1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。 2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写，第8项由发证机关填写。 4.

医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码：

填 表 时 间： 年 月 日

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 所学系、专业 家庭地址及邮编 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 时间 个 人 工 作 经 历

注册表修改指南——注册表各键值详解

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\（隐藏控制面板、打印机/网络连接，WIN2000/XP仅从开始菜单隐藏；此外还禁用WIN+E快捷键）

\（禁止设置任务栏和开始菜单）

\（从开始->设置菜单和资源管理器菜单中删除文件夹选项） \（从开始菜单中删除Windows Update，禁止到Windows Update网站升级）

护士首次(再次、变更)注册申请表,方便大家使用

附件1

护 士 执 业 注 册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

护士首次(再次、变更)注册申请表,方便大家使用

填 表 说 明

1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫

生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士首次(再次、变更)注册申请表,方便大家使用

护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日

1．申请人情况

护士首次(再次、变更)注册申请表,方便大家使用

2．拟聘用申请人的工作单位情况

3．是否首次注册

是□ 否□ 4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情

5．申请人签名

护士首次(再次、变更)注册申请表

附件1

护 士 执 业 注 册

申请审核表

山东省卫生厅制

— 17 —

填 表 说 明

1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫

生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片。

— 18 —

护士执业注册申请审核表

填报日期： 年 月 日

1．申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 通过护士执业资格考试时间 毕业学校 所学专业 毕业时间 专业学习经历

学 位 性 别 民 族 国 籍 年 月 日 年 考试

注册表

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