口腔内科病例分析

口腔内科典型病例分析

病例1

患者，男，17岁，学生。刷牙时牙龈出血2年。2年前开始患者每日刷牙时发生牙龈少量出血，未曾治疗。近一年接受口腔正畸治疗，出血症状加重，并且牙龈肿胀明显，故来我院就诊。

既往史：无全身慢性系统疾病史，无药物过敏史。 个人史：无特殊嗜好，每日刷牙两次。 家族史：家人身体健康，无类似疾病。

口腔检查：口腔中戴有固定矫治器，软垢（+），上下前牙牙龈色鲜红，水肿光亮，牙龈乳头成球状突起，肿胀增生，覆盖部分牙冠，探诊出血，探诊龈沟深度4mm，未探及附着丧失。

辅助检查：血象检查无异常，X线片显示牙槽嵴顶无吸收。 诊断：青春期龈炎 诊断依据： 1.青春期男性患者

2.牙龈炎症程度与局部刺激物程度不成正比 3.牙龈乳头球状增生 4.X线片正常。 治疗：

1.口腔卫生宣教 2.进行牙周基础治疗 3.定期复查复治 4.手术治疗 病例2 患者 男 42岁

主诉：牙龈出血牙齿松动两年余。

病史：两年来，牙龈经常出血，咬东西无力，下前牙松动，偶有牙床肿胀，流脓，经口服“消炎药”后症状缓解。近两周来，后牙遇冷热痛。无自发痛、夜间痛。否认全身疾病及家族史。

检查：全口牙龈红肿，点彩消失， 龈乳头退缩，质软。牙石(+++)，牙周袋3～4mm，

口腔颌面外科试题

1、 患者，女，19岁。 主诉：上前牙外伤3小时

现病史：3小时前奔跑时与他人相撞，当时感觉上前牙痛，触碰时加重，牙松动，有伸长感，

牙龈出血，上唇肿胀。

检查：上唇肿胀，并逐渐加重，右上中切牙处可见粘膜下淤血。11龈沟出血，叩痛（++），

松动I度，牙髓活力测试无反应，牙无明显的移位。X线片示：11牙周膜增宽，牙槽骨无异常。

病例分析： （1） 主诉疾病的诊断？ （2） 诊断依据？ （3） 鉴别诊断？ （4） 治疗设计？ 【参考答案】

（1）主诉疾病的诊断 ①11脱位

②上唇粘膜挫伤 （2）诊断依据 ①局部外伤史

②上唇肿胀，黏膜下淤血 ③11叩痛（++），松动I度；X线片示：牙周膜增宽 （3）鉴别诊断

牙槽突骨折：如为骨折，检查患牙时，邻近数牙及骨折片随之移动。 （4）治疗设计：

①上唇冷敷。

②11固定3~4周。

③确定牙髓坏死后行根管治疗。

2、 患者，男，18岁

主诉：上前牙外伤后牙齿变短半小时

现病史：半小时前骑自行车不慎摔倒，嘴唇先着地，发现牙齿变短，但不松动。 既往史：否认有全身系统性疾病、传染性疾病及药物过敏史等。

检查： 11、21牙龈红肿，龈沟渗血，牙冠完

病例分析题库 病例分析一 病例摘要

患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。

体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。 辅助检查：

血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L； 尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；

血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT3

病例分析一

【病史】

黄xx，女，62岁，以“反复性上腹胀痛６年”为主诉入院。患者于6年前过量进食后出现上腹部胀痛，伴有恶心，无发热、呕吐及腹泻，自服中成药后症状缓解。此后每遇不当饮食即感上腹隐痛，胀满，症状时轻时重，有时伴有嗳气，偶有胃灼热、反酸。患病以来，患者食欲正常，无剧烈性腹痛发作，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

病史分析：

１. 病因、疼痛特点来初步判断引起腹痛的脏器和病变的性质 ２. 一些常见病的症状进行鉴别 ３. 病例特点： ①病程迁延，腹痛反复发作；②腹痛多在进餐后；③腹痛位于上腹部，且较轻，为隐痛；④伴有腹胀、嗳气、胃灼热、反酸等上消化道症状。

【体格检查】

T:36.6C,P:86次/分,R:18次/分，Bp:120/80mmHg,自动体位。神志清楚全身皮肤无黄染，左锁骨上淋巴结无肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率86次／分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹对称，无膨隆，腹壁静脉无怒张，无胃及肠蠕动波及肿物隆起；腹壁柔软，剑突下偏左轻度压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音（—），肝浊

病案一:

患者，男，33岁，干部。 主诉：右侧牙疼痛半月。

现病史：半月来右侧牙遇冷、热、酸疼痛，特别是冷刺激，疼痛明显即刻消失。在外院检查未找出明显诱因，遂来我院就诊。 解除刺激，疼痛

检查：右下60银汞充填。窝洞壁边缘有墨浸状改变，探诊时探针尖可进入。冷测验敏感，去除刺激，症状消失。热测验同对照牙。叩诊(—)，去除原充填物及腐质，窝洞底位于牙本质深层，未见穿髓孔。 X射线片检查：充填体与洞壁周围有X射线透射影。 问题：1、诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？

3、与牙髓充血的区别是什么？

4、与慢性闭锁性牙髓炎的区别是什么？ 5、与牙髓坏死的区别是什么？ 6、其如何治疗?

答：1．诊断：右下60继发龋(深龋)。 2．诊断依据

(1)右侧牙齿遇冷发生一过性疼痛。检查窝洞边缘发现颜色改变并有裂隙。冷测验敏感，解除刺激疼痛消失。

(2)X射线示充填体与洞壁周围有X射线透射影。

3．鉴别诊断

(1)牙髓充血 深龋是否伴有牙髓充血(表1—1)。 表1—1 深龋与深龋伴有牙髓充血的鉴别诊断

冷测验 敏感程度 冷刺激去除后 深龋 人龋

神经内科典型病例目录

1、右侧颞叶出血（轻度） ……………………………..陈谊 2、左侧基底节区出血（重度）……………………………..翟宇 3、脑梗塞（右侧内囊） ……………………… 许建忠 4、右侧颞顶区大面积脑梗塞 …………………………….曹炯 5、脑栓塞（左侧颞顶枕区） ………………………… 方晶 6、蛛网膜下腔出血 …………………………..万里明 7、带状疱疹病毒脑炎 ………………………… .周翠 8、急性脊髓炎 ………………………… 陆勤 9、癫痫 ………………………… 沈仙娣

10、格林-巴利综合症 ………………………… 严为宏 11、左侧周围性面神经麻痹 ………………………….. 朱宁 12、重症肌无力 …………………………….石楠 13、帕金森氏症 ……………………………..翟宇 14、多发性硬化 ……………………………..李威 病例一 病史摘要

患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。

体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,E

一、呼吸系统疾病护理

慢性支气管炎

【病例】

病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高 与慢支并发感染有关。

【症状】 慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。

【体征】 慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。

【分型】 单纯型、喘息型

【分期】 急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期

【实验室检查】 早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。

【诊断要点】 咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。

【治疗要点】

急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗 慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】

一、呼吸系统疾病护理

慢性支气管炎

【病例】

病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高 与慢支并发感染有关。

【症状】 慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。

【体征】 慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。

【分型】 单纯型、喘息型

【分期】 急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期

【实验室检查】 早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。

【诊断要点】 咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。

【治疗要点】

急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗 慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】

病例分析一

【病史】

黄xx，女，62岁，以“反复性上腹胀痛６年”为主诉入院。患者于6年前过量进食后出现上腹部胀痛，伴有恶心，无发热、呕吐及腹泻，自服中成药后症状缓解。此后每遇不当饮食即感上腹隐痛，胀满，症状时轻时重，有时伴有嗳气，偶有胃灼热、反酸。患病以来，患者食欲正常，无剧烈性腹痛发作，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

病史分析：

１. 病因、疼痛特点来初步判断引起腹痛的脏器和病变的性质 ２. 一些常见病的症状进行鉴别 ３. 病例特点： ①病程迁延，腹痛反复发作；②腹痛多在进餐后；③腹痛位于上腹部，且较轻，为隐痛；④伴有腹胀、嗳气、胃灼热、反酸等上消化道症状。

【体格检查】

T:36.6C,P:86次/分,R:18次/分，Bp:120/80mmHg,自动体位。神志清楚全身皮肤无黄染，左锁骨上淋巴结无肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率86次／分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹对称，无膨隆，腹壁静脉无怒张，无胃及肠蠕动波及肿物隆起；腹壁柔软，剑突下偏左轻度压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音（—），肝浊

篇一：内科护理学病例分析题(1)

内 科 护 理 学 病 例 分 析 题

1． 女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断

的预期目标、护理措施及评价。

护理诊断：

体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关

护理目标：

1） 发热引起心身反应减轻至消失

2） 体温下降至正常

3） 能说出发热的原因及学会物理降温方法

护理措施：

1） 病情观察

2） 保持情绪稳定及舒适体位

3） 保持病室清洁

4） 保持皮肤、口腔卫生

5） 饮食

6） 寒战和大量出汗的护理

7） 降温护理

8） 有关检查的护理

9） 药物护理

10） 出院指导

评价：

病人主动述说发热原因，会操作物理降温

体温降为正常，发热引起心身不适已消失

2． 患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部

膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。

护理诊断：

体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关

有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关

知识缺乏：缺乏疾病防治知识

潜在并发症：血栓栓塞

护理措施：

（1）监测病情：

1）评估病人水肿