宫颈息肉手术同意书模板

武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院

手 术 同 意 书

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：

因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命

3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等

4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5：术后感染

6：术后症状改善不理想或术后复发 7：术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：

军医： 年 月 日

+鼻息肉摘除术

武 警 四 川 总 队 乐

患者 因病住 病区 床，术前诊断（拟诊）为 建议（拟）施或手术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：

以上情况已明知，同意手术治疗。

患者本人签名：

或代理人签名：

或单位负责人签名： 职务： 工作单位：

年 月 日

泰安骨科医院科室

手术知情同意书

住院号

武冈市人民医院骨外一科

武冈市人民医院 手术知情同意书

科室：门诊 床位： 姓名：殷翠云 年龄：43岁 住院号： 术前诊断：左手食指软组织裂伤 麻醉方法：局麻

拟行手术名称：左手食指软组织裂伤清创缝合术 手术中、术后可能发生的情况及注意事项：

1、麻醉意外

2、损伤周围血管神经、术中大出血 3、术中据探查所见情况调整手术方案

4、术中大量出血，伤口皮瓣血供不佳致缺血坏死需多次手术

5、术后伤口感染，皮肤软组织坏死，关节感染致脓性关节炎，关节活动受限 6、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 7、其它难以预料的意外发生

如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人，但不能保证病人在术中和术后不发生上述意外情况和并发症。患方经医生告知，已经充分了解上述情况，同意手术并承担手术风险。

患者签名： 患者身份证： 日期：2016-02-5

如果患者为未成年人、或丧失意识或思维障碍，由监护人或亲属代签手术同意书。如直系亲属需要对患者本人隐瞒病情，由家属提出申请签署手术同意书，并承担有关的法律责任。

家属/监护人签名： 身份证号码：

骨科手术同意书
一、关节置换手术同意书
1.麻醉意外
2损伤周围血管神经、术中大出血
3术后感染 、皮瓣坏死
4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合
5术后假体松动、断裂、脱落、外露
6术后关节不稳定，脱位
7术后关节功能障，关节僵硬
8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克
9脂肪栓塞
10异位骨化
11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变
12假体置入困难，改变手术方式
13假体翻修
14其它难以预料的意外发生
二、关节置换术手术术前知情同意书：
1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能

骨科手术同意书

关节相关

一、关节置换手术同意书 1.麻醉意外

2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染 、皮瓣坏死

4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位 7术后关节功能障，关节僵硬

8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化

11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修

14其它难以预料的意外发生

二、关节置换术手术术前知情同意书：

1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。 3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。

6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。

7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反

承德市第六医院 拔牙手术知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙治疗。

治疗目的及预期效果： 手术潜在风险和对策：

医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

① 牙折断；②牙槽骨折断；③上颌结节折断；④邻牙或对合牙折断或损伤； ⑤下颌骨折断；⑥颞下颌关节脱位；⑦牙根进入上颌窦；⑧出血；

⑨牙龈损伤；⑩下唇损伤；11下颌管损伤；12颏神经损伤；13舌神经损伤； 14舌及口底损伤；15上颌窦底穿孔；16拔牙术后疼痛；17拔牙术后感染； 18干槽症；19颞下颌关节炎；20张口受限；21皮下气

郑州大学第五附属医院 白内障人工晶状体手术知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 医生已告知我的 眼患有 白内障，需要在 麻醉下进行 手术。 白内障即为晶状体混浊。白内障手术是将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为晶状体的替代品。人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：1.硬性人工晶状体的制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），价格便宜，但植入时的手术切口较大；2、软性人工晶状体（可折叠人工晶状体），其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，植入时切口小，不需缝合，术后视力恢复快。 手术潜在风险和对策： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血，手术可能因此终止或改期； 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病； 少数患者术中、术后可能出血，经治疗大多能恢复，但极少数可致视力永久丧失； 存在感染可能，大部分经治疗后好转，极少数可能永久性丧失视力，或需行眼球摘除术； 拟定的手术方式根据术中情况可能需要调整。1%左右的患者一期不能植入人工晶状体；

天长市天康医院

手术同意书

姓名：章春林 科别： 骨二科 病区：三 床号：11 床 住院号：1402678

患者因病于2014年06月14日入住我院 骨二 科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前诊断为：右腕部切割伤伴肌腱血管损伤。由于病情需要，经治医生建议于2014年06月14入手术室拟在神经阻滞麻醉下行清创血管神经肌腱探查修复+石膏外固定术。

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和个体的特异、病情的差异性及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：

□1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外风险；

□2、术后伤口感染并发皮肤坏死，伤口长期不愈合，需二次手术可能；

□3、术后肌腱粘连，再次断裂，神经瘤形成，关节僵硬，皮肤瘢痕挛缩形成需二次手术可能； □4、术后血管痉挛，栓塞，血管再次破裂出血可能； □5、术后皮感，外观及功能欠佳可能； □6、术中及

对清创缝合手术同意书有需求的

清创缝合手术知情同意书

姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：

术前诊断：

患者因疾病，需行手术治疗。由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：

1、可能发生麻醉意外危及生命；

2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；

3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；

4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；

5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；

6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；

7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨髓损伤，术后可能出现功能障碍，需再次手术；

8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；

9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；

10、损伤周围组织、神经等；

11、其他不可预知的风险。

一旦发生所示情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

以上情

手术前知情同意制度

1、由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行书面告知程序，签署《手术知情及手术同意书》。

2、手术知情同意制度包括两方面内容：

2.1知情：患者对病情、手术方案、备用手术方案、替代医疗方案、手术适应症、手术并发症，高值耗材的使用等情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。

2.2同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。

3、医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表等方法，一般应告知患者如下信息：

3.1手术的目的、方法、成功率、预期效果，术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。

3.2肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。需要根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式的，术前需向患者或授权委托人充分说明，征得患者或授权委托人同意并签署知情同意书。

3.3术前应向患者或授权委托人充分说明适用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

3.4术后康复过程中可能发生的问题及并发症。

3.5预计需要支付的费用。

4、对患方履行知情同意人员的要求：

4.1由患者本人或授权委托人行使患者知情同意权。

4.2患者具有完全民事行为能力的，在不违