基础护理差鱼骨图原因分析

关于病区环境质量差的原因分析及对策

病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：

1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱 2. 物品摆放无序 3. 病区人员多，噪声大

4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍 5. 病区床头柜物品杂乱

6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放 7. 物品分类，定点放置不规范

由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在\鱼头\外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】

病区环境质量低的原因分析患者认知不足医护病人过多编

关于病区环境质量差的原因分析及对策

病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：

1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱 2. 物品摆放无序 3. 病区人员多，噪声大

4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍 5. 病区床头柜物品杂乱

6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放 7. 物品分类，定点放置不规范

由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在\鱼头\外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】

病区环境质量低的原因分析患者认知不足医护病人过多编

护理服务质量存在问题原因分析

护士长 质控小组 对统计图的便捷作用理解不够

对统计图要说明的内容不熟悉

对满意度调查工作 对护理服务质量评价 对满意度调查工作

不重视 标准内容培训不到位 不重视 存在的问题原因查

找不透彻分析不到位 对护理服务质量整改 对护理部的要求传达不到位 情况追踪检查不力 不会使用统计图

为何科 未使用质量工具进行分析 进行分析

丰富的鱼骨图原因分析法案例,帮助你解决品质问题,应对客户8D报告原因分析。非常实用,简单可靠。

线材 冲胶不良

Measure

Machine折弯压力 偏大 压力未做 日常点检

Man

培训和考核 力度不够

作业员 品质意 识差

冲胶 不良

作业员未按 要求作业 查核 力度 不够

冲模成型 时飞胶 压力参数 公差大

NA

检测方 法不正 确

NA

Material

Method

Environment

丰富的鱼骨图原因分析法案例,帮助你解决品质问题,应对客户8D报告原因分析。非常实用,简单可靠。

线材 脏污不良

Measure

Machine

Man

教育培训吸 收不足

作业员 自我品 质意识 差 5S执行不 到位

脏污不良

NA

NA

未书面化 规范

NA

落地品报 废执行不 到位

清洁度欠佳 5S执行

Material

Method

Environment

不到位

丰富的鱼骨图原因分析法案例,帮助你解决品质问题,应对客户8D报告原因分析。非常实用,简单可靠。

线材 破皮不良

Measure

Machine

Man

教育培训吸 收不足

作业员未意 识到细节化 疏忽带来的 品质问题 5S执行不 到位

破皮不良

NA

NA

潜在问题点

NA

SOP未明 细规定

NA

Material

Method

Environment

丰富的鱼骨图原因分析法

鱼骨图

分析

法

鱼骨图分析法

1.1953年日本管理大师

石川馨先生了一种极方

便又有效的原因分析法

，叫“鱼骨图”又叫“

石川图”。

2.鱼骨图是一种发现问题

“根本原因”的方法，

它也可称为“因果图”

。鱼骨图广泛应用于质

量管理。

3.鱼骨图分析法倡导集思广益、发挥团体智

慧，从各种不同角度找

出问题所有原因或构成

要素的会议方法。

4.鱼骨图有四大原则：严

禁批评、自由奔放、多

多益善、搭便车。

鱼骨图的用法:

※鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题

潜在的根本原因。

※它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于

问题的原因，而不是问题的症状。

※能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的

个人观点。

※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。

※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。

※分析导致问题的各原因之间相互的关系。

※采取补救措施，正确行动。鱼骨图分析法

头脑风暴研讨会

1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅

限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非

思想态度面着手分析。

2.目标集中，追求设想数量，越多越好。鱼骨图分析法

3.主张独立思考，各抒己见。

4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。

5.禁止批评和评论，提倡自由发

鱼骨图

分析

法

鱼骨图分析法

1.1953年日本管理大师

石川馨先生了一种极方

便又有效的原因分析法

，叫“鱼骨图”又叫“

石川图”。

2.鱼骨图是一种发现问题

“根本原因”的方法，

它也可称为“因果图”

。鱼骨图广泛应用于质

量管理。

3.鱼骨图分析法倡导集思广益、发挥团体智

慧，从各种不同角度找

出问题所有原因或构成

要素的会议方法。

4.鱼骨图有四大原则：严

禁批评、自由奔放、多

多益善、搭便车。

鱼骨图的用法:

※鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题

潜在的根本原因。

※它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于

问题的原因，而不是问题的症状。

※能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的

个人观点。

※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。

※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。

※分析导致问题的各原因之间相互的关系。

※采取补救措施，正确行动。鱼骨图分析法

头脑风暴研讨会

1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅

限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非

思想态度面着手分析。

2.目标集中，追求设想数量，越多越好。鱼骨图分析法

3.主张独立思考，各抒己见。

4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。

5.禁止批评和评论，提倡自由发

QCC

开始

门诊挂号

医生看诊

划价

是

检验，检查？

检验，检查

开具处方

划价

医生修改处方

不合格

电子审方

合

格

调配处方 复核

核对，发药

病人领药 离院

结束

合格

否

QCC

西药房8月份配药发药差错柏拉图100% 120 100 90% 80% 70%

差错次数

80 60 40 20 0

50% 40% 30% 20% 10% 0%

错

错

错

错

量

名

格

起

型

数

药

规

一

个

西药房8月份配药发药差错柏拉图100% 120 100 88.40% 82.60% 91.30% 92.02% 90% 80% 70% 55.07%

差错次数

80 60 40 20 0

50% 40% 38 30% 20% 8 0% 4 11 1 10% 0%

错

错

错

错

量

名

格

起

型

数

药

规

一

个

几

人

差错类型

放

到

剂

其

他

累计影响

76

几

人

差错类型

放

到

剂

其

他

60%

累计影响

60%

QCC

人员工作强度大时间长

方法对药物不熟悉

不同人的药品放一块

情绪不佳

经验发药 看错、漏看标签或处方过期

精神状态不佳凭感觉

业务水平不够 流程不熟药品加错位置

贴错标签 闲谈

心不在焉

散装药不规范化储放

贴药品用法标签不规范化

环境喧哗对本职工作不重视 漏发、漏拿 病人干扰

取药窗口缺少秩序

工作时接电话

配药发药差错原因分析多张处方漏盖章 同药异人

未收收费盖章

换包装

特殊药品交代

姑息医学科不良事件分析讨论

分析讨论时间：2012年12月5日

参加人员：

讨论内容：职业暴露

一、科室讨论及对事件的分析

二、总结：

1、组织全科人员认真学习标准预防原则。

2、对“120”送入或对疾病史不明的患者实行自我保护原则，戴手套。

3、医务人员有破溃处或伤口时要对伤口实行保护，防止感染。

4、对于发生职业暴露后要采取相应措施减少感染率。

5、24小时内上报传染病办公室。

凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量

管理与持续改进

事件回顾：11月？日 早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。

发现问题：

执行医嘱不仔细

成立改进小组：

组长：a

组员：b、c、d、e

现行的遗嘱执行流程：a

↓ b ↓ c ↓

执行医嘱错误鱼骨图原因分析

制定改进计划（Plan） 1、执行医嘱不仔细

2、改善医嘱执行错误对策分析

3、设定改善目标 实施计划（Do）

1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。

3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。

检查评估实施结果(Check)：

计划的实施并持续改进(Act)：

继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时

间段）

1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持

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鱼骨图分析法

(Cause & Effect/Fishbone Diagram)

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-

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原因之一

原因之二

分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因

分原因

原因之三

原因之四

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顧客滿意度偏低的原因

產品品質低劣 材料 不好 設計 拙劣 員工 無法勝任 收費過高 行銷成效 不彰 材料的 成本 低 客戶 滿意度

客服的回答錯誤 客服電話等候 的時間過久 收費結構 沒有得到 應有的服務

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魚骨圖

例：兒童缺乏閱讀興趣

家庭

缺乏 讀物 離圖書 館太遠 教育程度低 父母不重視 文字太多

學生

語文程度不足 看不懂 為何缺乏閱 讀興趣 電視 影音刺 激過度 漫畫書 電腦

懶惰 升學 太忙 取向 經濟差 不想寫心得 班級圖書不足 五光十色 的都市

同儕缺乏互動 教師引 導不佳 學校 教學 圖書館設施不足 行