徐州市卫生计生行政许可申请表填写范本

徐州市卫生计生行政许可

申请表

申请项目 申请单位 申请日期

徐州市卫生和计划生育委员会制

填表说明

一、本表用于申请徐州市医疗机构校验。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。

医疗机构校验申请

申请单位 医疗机构地址 联系人 上次校验 年度及时间 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □ 1、徐州市医疗机构校验申请表（即本表）； □ 2、《医疗机构校验申请书》； □ 3、《医疗机构执业许可证》副本； □ 4、年度工作总结； □ 5、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务 科室和大型医用设备变更情况； □ 6、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况； □ 7、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况

附表1

陕西省机动车维修行政许可申请表

本表由机动车维修经营申请人按一式两份填写；表中“许可决定”栏由行政许可机构履行审核、决定程序后签写。

单位 名称：

负责人姓名：

申请 时间：

陕西省交通厅运输管理局监制

单位名称 法人姓名 单位地址 经济性质 注册资本 类别 经 营 申 请 经营类别： 许 可 决 定 许可机关： 许可证号 领证人 陕交运政许可 领证日期 字 经营范围： 经营 范围 申请人(章 ) 万元 电话 邮编 传真 E-mail

联系方式

年

月

日

年

月

日(章) 号

年

月

日

1、机动车维修经营申请人填写本表。须用钢笔填写或打印，要求字迹工整；本表一式二份， 申请人一份，县级道路运输管理机构存档一份。 2、申请经营类别，根据具备条件分别填写一类汽车(或其他机动车)整车维修、二类汽车(或 其他机动车)整车维修、三类汽车(或其他机动车)专项维修、一类摩托车维修、二类摩托车 维修。 其他机动车是指在道路上行驶、从事专项作业的轮式车辆和拖拉机运输机组 3、申请汽车整车维修经营范围，根据经营能力分别填写大中型客车维修、大型货车维修、小 型车维修、危险货物运输车辆维修、其他机动车维修。 可以根据具备的经营条件选择上列多项车型的维修经营业务。 4、申请汽车(或其他机

黄岛区人防行政许可申请书（易地建设）

申请人： 城发投资集团有限公司 法定代表人（代表人）： 杨德顺 ，职务： 董事长

住址： 开发区江山南路458号 ，联系方式： 68972203 住址： 开发区江山南路458号城发大厦1907 申请事项： 申请中澳绿色印刷4.0基地项目一期防空地下室异地建设

依据和理由： □ 建设项目地面建筑面积小于2000平方米（含）； □采

用桩基且桩基承台顶面埋置深度小于3米； □建设项目应建防空地下室面积小于一个防护单元（2000平方米）； □建设地段房屋或地下管道设施密集，防空地下室不能施工或者难以采取措施保证施工安全； □改、扩建的建设项目，因无建设用地而无法补建； □建在流沙、暗河、基岩埋深很浅等地段的项目，因地质条件不适于修建； □其他因条件限制无法完成法定建设义务的。（在符合条件前的□中打勾）

受委托人： 陈辉玲 ，

年申取水请总量 地表水 水源型类年 请申水总取量(万 3m 取)地水点 蓄取 水法方 引 最提取大水流 量(3/sm m3/d、)地 水下水源类 年型请申水取总量 万( m3 取水地)点取 水方 式最大取流水 (量m3/s、 3/d)m万 3m 江 湖河 水库泊其他 通普万 3 m热水地泉矿

其水

他井单()井群 单井(井)群 单(井井群 )井()单群井( 自流())() 自流()( )自(流 ())流(自)与第者三害利关系 说的明

在乡镇政府所意 见申请水取期限自 年 月

所村在会意见委 日至 年 月日

补偿协议书

甲方： 乙方：

乙方根据国家产业政策在甲方境内进行煤矿建设开发，乙方在建设和生产过程中，若造成周边地质结构受到破坏，导致地表和地下水受到不良影响，造成泉水干枯，给当地群众生产、生活及生态用水造成不良影响时，乙方必须采取相应的补救措施，造成损失的必须根据国家相关规定依法给予补偿。

甲方法人代表： 乙方法人代表：

（单位公章） （单位公章）

年 月 日

食品生产许可申请材料清单

1、食品生产许可证申请书3份；

2、企业名称预先核准通知书或营业执照原件及复印件2份（新建企业）；

3、企业代码证原件及复印件2份（已有营业执照企业）；

4、法定代表人、负责人身份证复印件2份；投资人资格证明或身份证复印件2份；

5、申请人治理结构图1份；（组织机构图，必须标明质量负责人）

6、厂房产权证明或租赁合同原件及复印件（租赁合同应经过房管部门登记备案或经公证、租赁合同中明确租赁用途为生产食品、租赁合同有效期应三年以上）1份；

7、新申证企业应提供乡镇街或以上政府同意在该场所设立食品企业的证明；

8、厂区布局图、厂区周围环境布局图、车间设备布局图各1份；

9、产品工艺流程图1份；

10、企业生产设备、检验设备购置发票、供货合同或固定资产台账和产权自我声明的原件及复印件1份；

11、企业主要管理、技术人员经劳动部门备案的劳动合同、健康证、学历证明原件及复印件1份（10人以上）；

12、检验员证原件及复印件1份（2人以上）；

13、企业质量管理制度复印件1份（程序文件、管理手册、HACCP计划、OPRP）；

14、企业标准文本原件及复印件1份；

15、原生产许可证复印件1份（换证企业）；

16、委托检验协议原件及复印件1份；

17、产品标签1份

温馨提示

本文档包含： 1、企业承诺书

2、单一饲料生产许可申请书

3、浓缩饲料、配合饲料、精料补充料生产许可申请书

请根据实际申请的行政许可类别选择性使用。

企 业 承 诺 书

一、申报材料真实性承诺

（一）本企业对《饲料和饲料添加剂管理条例》及其配套规章和规范性文件的要求已经充分理解。

（二）本企业提供的纸质和电子申报材料均真实、完整、一致。申报材料中如有虚假不实信息，自愿承担一切后果及法律责任。

二、遵纪守法承诺

本企业严格遵守《饲料和饲料添加剂管理条例》及其配套规章和规范性文件的规定，严格遵守国家关于计量、环保、安全生产、劳动保护、消防安全、危险化学品使用、实验室管理等相关管理规定。如有违纪违法行为，自愿承担一切后果及法律责任。

法定代表人（负责人）签名

（企业公章）

年 月 日

生产许可证编号：

单一饲料 生产许可申请书

企 业 名 称：联 系 人：联 系 方 式

申办《放射诊疗许可证》需要提交的材料

序号 申报资料名称 放射诊疗许可申请表 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） 大型医用设备配置许可证复印件（仅限大型医用设备） 放射诊疗设备清单 放射防护与质控设备清单 放射诊疗工作人员一览表 放射诊疗工作人员的任职资格证书、医师执业证书（复印件） 《建设项目竣工卫生验收认可书》 专（兼）职的放射防护管理机构文件 安全管理制度 质量保证方案 放射事件应急处理预案 委托书 法人代表身份证（复印件） 受委托人表身份证（复印件） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件相同”并加盖单位公章。 （联系电话：13977681660）

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章) 申请日期

中华人民共和国卫生部制

填 写 说 明

1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。

2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 城镇污水排入排水管网许可

申请表

申请单位（章）

排 水 户

填 表 日 期

申 请 类 别： 首次申请〔 〕变更申请〔 〕 延期申请〔1

〕

填写说明

1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内

江西省卫生监督文书

受理编号：

受理日期： 年 月 日

江西省公共场所卫生许可申请表

申请项目： 办证□ 延续□ 复核□ 变更□

申请单位（公章）：

江西省卫生厅制

申请单位 单位负责人 单位地址 （注册地址） 职工人数 固定资产 （万元） 竣工验收 认可书证 法人代表 经济性质 联系电话 经营场所地址 应体检人数 经营场所使用面积 原卫生许可 证号 申请单位依法经营承诺书 我单位承诺自觉遵守国家关于公共场所卫生监管的法律、法规、规章、规范、标准以及监管部门的政策规定，做好依法生产，诚信经营。具体承诺事项如下： 1、严格按照《公共场所卫生管理条例》、《公共场所卫生管理条例实施细则》以及有关卫生标准、规范的规定进行经营，确保卫生管理、设施、用品符合卫生安全要求；2、恪守职业道德，严格行业自律，切实维护消费者健康权益；3、自觉接受卫生行政部门和卫生监督机构的监督检查和指导；4、本申请表中所填报的内容和资料均真实、合法。 本企业将认真履行上述承诺事项，如有违背或有不实

城市排水许可申请表

城市排水许可申请表

排水户名称（章）

排水项目名称

填 表 日 期 申请类别： 首次申请（ ） 延期申请（ ）

成都市水务局

城市排水许可申请表

填写说明

1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

9、住宅类项目（包括商住、商办楼等）由开发方办理排水许可证: