压疮风险评估与报告制度

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压疮风险评估及报告制度与工作流程

第一条 压疮风险的评估 一、评估流程

（一）压疮危险人群使用Braden压疮风险评估表进行评分，24小时内完成初次评估，当评分（＞12≤16）分，无需上报，积极采取预防措施，根据病情阶段评估，由病区护士长定期监督措施落实情况，直至危险解除。

（二）当评分≤12分，责任护士及时报告护士长，24小时内护士长上报护理部，护士长亲临指导，护理部根据具体情况组织会诊。科室根据病情进行阶段评估，制定切实可行的预防措施，护士长定期追踪措施落实情况。

（三）符合难免压疮条件者需在压疮发生之前填报“难免性压疮”申请表并上报护理部，由护理部组织专家组进行会诊、核实确认并指导科室制定切实可行的护理计划。

（四）易发生压疮的高危人群 ：1、老年人、肥胖者、营养不良病人 ； 2、瘫痪及感觉障碍病人；3、水肿；4、疼痛病人大小便失禁病人、高热病人；5、意识不清和使用镇静剂病人；6、糖尿病病人和晚期肿瘤病人；7、限制活动：石膏固定、手术、牵引；8、病情危重患者；9、因疾病造成强迫体位者。

二、评估频次：所有高危人群患者初次评估在患者入院后24小

可修改编辑

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时内完成，此后评分≤12分者及重症护着每日评估一次，（＞12≤1

Braden压疮风险评估及预防护理措施表

科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：

住院号： 入院/转入时间： 诊断： 评估项目 评分计分标准 分值 评估宣教日期 1 完全受损 感知能力 大部分受损 2

3 轻度受损 4 无损害 1 持续潮湿 潮湿程度 常常潮湿 2 3 偶尔潮湿 4 罕见潮湿 1 卧床 活动能力 坐椅子 2 3 偶尔步行 4 经常步行 1 完全受限 移动能力 非常受限 2 3 轻微受限 4 不受限 1 非

压疮上报制度

1、

为降低院内难免压疮的发生率和促进院前压疮的愈合，实施压疮上报制度。 2、 3、

对压疮的管理实施三级监控体系，由护理部、护士长及病区护士组成。 上报条件：1）院前压疮；2）高危因素：重要脏器功能衰竭如心力衰竭、

肝功能衰竭、昏迷、脑血管意外急性期；强迫体位如：偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折；病情需要严格限制翻身等为基本条件，并存在高龄、体弱、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的1项或几项即可申报难免褥疮。 4、

申报程序：由病区护士根据申报条件：1）对新入院病例，应在24小时

内填写压疮上报表，护士长审核、签字后上报护理部；2）对长期住院，目前出现难免压疮发生可能的病例应及时上报。护理部在接到上报后及时登记，应在48小时内到病区检查、核实，并提出指导意见。 5、

病区护士在护士长指导下制定护理计划，认真落实护理措施，对患者情

况进行动态观察，并及时记录；护理部定期对全院压疮进行跟踪回访，必要时组织院内护理会诊。 6、

申报的难免压疮由于护理周到、细致而最终未发生的病例，在当月质量

检查中适当加分。 7、

对于难免压疮的病人，因未及时上报而造成院内压疮的发生或发生院内

压疮隐瞒不报者，扣除当月科室护理质量分及护士长当月绩效奖。

压疮危险因素评估 与防治进展

压疮的最新定义：

Pressure Ulcer

是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦

力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，

常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因素或影

响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重

要性仍有待于探索。

压疮发生的主要原因

压力

压疮

剪切力 摩擦力

哪些病人是高危病人？

卧床、瘫痪、大小便失禁、

坐轮椅、大手术后、营养不

良、病危和病重、意识不清

患者、痴呆、强迫体位等

Braden 量表

最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险； 13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分 以下，极度危险

Norton 量表

参数 身体状况 精神状况 活动能力 灵活性 失禁情况 一 般 情 况 下 尿 失 禁 2

思 一 不 极 维 结果 好 般 好 差 敏 捷

在 别 人 无 不 反 行 轻 可 帮 坐 动 合 应 卧 动 微 走 助 轮 于 逻 迟 床 自 受 动 下 椅 衷 辑 钝 如 限 可 走 动 3 2 1 4 3 2 1 4 3

非 常 受 限

不 偶 无 能 尔 失 活 失 禁 动 禁

大 小 便 失 禁

分数

4

3

2

1

4

2

1

4

3

1

<14分，则有发生压疮的危险

Braden评分表

详细内容：

压力引起压疮的机

总结了压疮发生的危险因素,制定了压疮危险因素量化评估表,主要包括从知觉感受,潮湿度,活动能力,移动能力,营养摄取能力,摩擦力,剪切力6个方面对压疮的发生进行全面评估,按照评分进行分级护理,认为该表具有评价科学、使用简便、持续追踪等优点,有利于压疮的规范管理,提高了护理人员控制压疮发生的预防意识,指导低年资护士正确评估压疮危险因素并采取针对性措施,降低压疮发生率,促

当代护士 2 1年9 0月下旬刊 (科版 ) 1专

8 17

压疮危险因素量化评估表的设计与临床应用姚水梅摘要

彭华萍

王

萍

总结了压疮发生的危险因素，制定了压疮危险因素量化评估表，主要包括从知觉感受，潮湿度，活动能力，移动能力，营养摄取

能力，摩擦力，剪切力6个方面对压疮的发生进行全面评估，按照评分进行分级护理，为该表具有评价科学、用简便、续追踪等优认使持点，有利于压疮的规范管理，高了护理人员控制压疮发生的预防意识，导低年资护士正确评估压疮危险因素并采取针对性措施，提指 降低压疮发生率，促进了护理工作的持续改进。 关键词：压疮；危险因素评估表；护理中图分类号： 4 1 R 7文献标识码： B文章编号：0 6- 1(0 10— 17 0 10 - 4 12 1 ) 08— 2 6 9表

压疮的防范管理制度

(一)三级监控制度

1.责任护士的监控患者入院后，责任护士在2小时内对患者进行全面的护理体检，根据压疮的评估条件对患者全身情况进行评估。

2.护士长的监控护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理。院前压疮的转归情况等，根据实际情况修订护理措施，使护理措施更合理、有效，并将评估表上报护理部。

3.护理部的监控护理部在收到压疮评估表后，护理部质控员于24小时内到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符；检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项，切实保证压疮护理措施到位。

(二)压疮申报制度

对于已发生的压疮和难免压疮均要求在24小时内上报护理部。

(三)严格执行交班制度

对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交班并做好记录。

(四)奖罚制度

院外带入炎性浸润期以上压疮治愈，给护理人员护理质量加分；发生在院内压疮(难免压疮除外)，将按比例扣质量分，与每月奖金挂钩。

(五)护理会诊

对创面较大、较深，长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。

(六)考核及培训制度

各护理单元和护理部定期对护士进行压疮相关知识的考核和培训，同时也要对患者及家属进行相关知

院感科压疮危险因素评估表

床号： 姓名： 性别： 年龄：

住院号： 诊断： 入院日期：

压疮发生危险因素评估表（Barden评分表）

评 估 日 期 分值 项目 感觉 潮湿 活动力 移动力 营养 摩擦力和剪切力 总评分 完全受限 持续潮湿 卧床 非常受限 潮湿 轮椅 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 未受损 1分 2分 3分 4分 很少潮湿 经常行走 未受限 非常好 完全无法移动 严重受限 非常差 有问题 可能不足够 足够 有潜在问题 无明显问题 注：15-18分：轻度危险；12-14分：中度危险；10-11分：高度危险；9分以下：极度危险 评分≤18分，患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施 ；评分≤14分，每周评估一次 难免压疮申报（Barden评分12分以下）：□是 ，□否 预防措施：

1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班

压力性损伤诊疗及护理规范

一压力性损伤定义 ..................................... .1

二压力性损伤发生的危险因素 ........................... .1

（一）.................... 患者发生压力性损伤的危险因素1

（二）................ 患者发生压力性损伤危险的潜在因素1

三压力性损伤发生的高危人群 ........................ ..1

四压力性损伤好发部位 ................................. ..2

五压力性损伤分期及临床表现 ......................... (2)

六预防压力性损伤及护理规范 (4)

（一）............................................ 评估.4

（二）........................................ 预防措施4

（三）.............................. 压力性损伤护理规范6

七压力性损伤护理管理组织 ............................. (9)

八压力

包头市第三医院压疮护理记录单

科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号

压疮来源：1、带入压疮 □居家 □养老院 □其他 2、院内发生 □难免压疮 □非预期压疮

俯卧位 日班期 次 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 夜 级别 大小 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 夜 级别 大小 位置 1# 白 级别 大小 位置 1# 评 估 2# 2# 2# 2# 2# 2# 护 理 措 施 气压翻换营4# 5# 垫疮身 药 养 床 贴 4# 5# 4# 5# 4# 5# 4# 5# 4# 5# 3# 3# 3# 3# 3# 3# 其他 签名 夜 级别 大小 备注：1、压疮分期标准参见“美国国家压疮表咨询委员会（ＮＰＵ

压疮的护理进展

胡秀勤

摘 要

压疮现已成为临床当中比较常见的并发症，尤其多见于长期卧床患者，如瘫痪患者、术后患者、重症昏迷患者、长期卧床患者。我国卫生部已明确规定压疮的发生率作为护理质量年检和医院等级评定的考核内容之一。本文主要从压疮的护理进展着手分析阐述压疮的护理进展，以供护理同行参考，确保医疗安全。

关键词

压疮 护理

前言压疮一旦发生，不仅加重患者病情愈合，而且加重患者经济负担，严重者甚至威

胁患者的生命健康。有研究表明，一旦有压疮发生，护士的工作量将增加50%，而且发生了压疮后的治疗费远远大于预防费用。所以选择一个合适的护理措施不仅可以降低护士的工作量，而且还可以大大的减少病人的经济负担。

1 压疮的预防

1.1加强护理人员的继续教育和管理，提高护理质量

组织护理人员定期培训压疮相关护理知识，并定期考核压疮相关知识，提高护士对压疮的认知度。同时注意及时、正确识别压疮高危患者，掌握压疮危险因素的评估，让护士识别压疮预防的重要性。

加强压疮护理管理，在院内成立压疮护理管理小组。由护理部主任和科内护士长共同监督、负责，健全压疮的防治制度、报告制度、压疮高危质量管理制度等作出详细规

定。

1.1 量化评估压疮的风险因素