不良事件小结怎么写

1

手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工作部门，全球每年约实施23 400万次手术。手术室护理与病人的生命安全息息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方面的痛苦，甚至造成死亡。据世界卫生组织(WHO)的统计显示：在发达国家中，接受外科手术治疗后导致严重并发症的患者比例为3%～l7%，住院患者手术期间的死亡率为0.4%～0.8%，而在发展中国家，大手术死亡率约为l0%[2]。这些并发症危害患者安全，增加卫生系统负担，而通常情况下，其中很多问题是可以预防的。

鉴于上述情况，为了预防手术室护理不良事件反复出现，为新入科护士提供生动的教学事例，我们将发生在手术室不良事件真实案例、原因分析及防范措施进行汇总，希望新入科护士能引以为戒，吸取其中经验教训，预防避免护理不良事件发生。

开错手术部位

2

案例：患者胡伟云是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，11月16日住进仙桃市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。18日上午，该院医生胡某对胡伟云进行了疝气手术。由于打了麻醉药，手术当天胡伟云未觉异常。次日早上，主刀医生告知，她右侧腹股

篇一：个人总结范文参考

2011年度个人工作总结范文

繁忙充实的一年，勇担重任，催人成熟。 光阴如梭，时光荏苒。2011年就要成为历史了，内心不禁感慨万千！转眼间又将跨过一个年度之坎，回首过去的一年，虽没有轰轰烈烈的战果，

繁忙充实的一年，勇担重任，催人成熟。

光阴如梭，时光荏苒。2011年就要成为历史了，内心不禁感慨万千！转眼间又将跨过一个年度之坎，回首过去的一年，虽没有轰轰烈烈的战果，但也算经历过不平凡的考验和磨砺了。非常感谢领导给我这个锻炼的平台，令我在工作中不断的学习，不断的进步，慢慢的提升自身的素质与才能。回首过往，德年书画已陪伴我走过了人生很重要的几年，使我懂得了很多。领导和同事对我的支持与关爱，令我感受到人间的温情，在此我向领导以及全体同事表示最衷心的感谢！正是有你们的协助才能使我在工作中更加的得心应手，也是因为有你们的帮助，才能令我在工作的同时更上一个台阶。在工作上，严以律己，较好的完成了各项工作任务。下面，我将本年度个人工作总结报告如下：

工作教训

经过多年的工作学习，我发现了自己离一个职业化的人才还有很大差距，主要体现在工作技能、工作习惯和工作思维的不成熟，也是我以后要在工作中不断磨练和提高自己的地方。仔细总结一下，自己在这年的工作中

篇一：新入职员工工作总结范文大全(19篇)

范文1

忙忙碌碌间，我们即将走过充满感动和坚强的2011年。对我个人而言，这是收获颇丰的一年。

这一年中我和大家一样都经历着感动、告别、收获、感激和努力，不论是生活还是工作都让我重新审视了自己以往做人做事的态度和方式，得到了成长。尤其是参加工作后，在领导和同事们的支持和帮助下，各方面所得到的锻炼都使我受益匪浅。在此，我须真诚的向各位领导和同事表达我深深的谢意，感谢大家在这段时间给予我的足够宽容、鼓励和帮助。下面就我参加工作以来的思想和工作学习进行以下三方面的简要回顾和总结。

一、思想意识的转变与提升

刚刚走出校园的我，没有任何的工作经验，走上工作岗位初始也未参加过专业的培训，很多专业知识对我来说虽然极具吸引力，但还是非常陌生，和其他同事相比自知存在着太大的差距。而我也知道自己的最大缺点之一就是急躁粗心，很多事情太急于完成就导致了不少的错误。再加上虽然同在生产部，但是很多事情我却心有余而力不足。所以随着这些担心，初来时的兴奋逐渐被压力所取代，心里也总是倍感愧疚和自责。这在通过大家的帮助和自己的学习，逐渐进入工作状态后，不安与紧张慢慢得到了平复，自己也有了自信和做好工作的决心。

二、工作学习的回顾与总结

初入厂时老员

ZSLY-ZLNK-SOP-12.0 不良事件和严重不良事件报告SOP

制订人： 审核人： 批准人： （签名、日期） （签名、日期） （签名、日期）

颁发日期： 生效日期： 修订记录

修订人 编 号 页码 修订内容 修订原因、依据 签名/日期 签名/日期 批准人

40

ZSLY-ZLNK-SOP-12.0

审查记录

审 查 日 期 签 名 审 查 日 期 签 名 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 41

Z

不良事件及严重不良事件处理的SOP

SOP编号： SOP—GEN—027·03 页 数： 4页

审核人：（签名） （日期）

批准人：（签名） （日期）

版本登记： 修订号 00 01 02 新版本 首页内容 1、增加内容5 2、增加附件2 1.删除“病情稳定后返回我03 院治疗” 2.修改内容3、4、5

审查登记：

审查日期 签名 审查日期 签名 修订内容 制定人/修订人 刘碧波 陈婧 李军 关灵 李军 生效日期 2012-4-28 2012-10-28 2014-4-21 关灵 江丽华 黄嘉利 1 2 3

4 5 6

141

SOP编号：SOP—GEN—027·03 不良事件及严重不良事件处理的SOP

Ⅰ 目的：用于不良事件及严重不良事件的处理，对受试者安全采取必要的保护措施

不良事件及严重不良事件处理的SOP

SOP编号： SOP—GEN—027·03 页 数： 4页

审核人：（签名） （日期）

批准人：（签名） （日期）

版本登记： 修订号 00 01 02 新版本 首页内容 1、增加内容5 2、增加附件2 1.删除“病情稳定后返回我03 院治疗” 2.修改内容3、4、5

审查登记：

审查日期 签名 审查日期 签名 修订内容 制定人/修订人 刘碧波 陈婧 李军 关灵 李军 生效日期 2012-4-28 2012-10-28 2014-4-21 关灵 江丽华 黄嘉利 1 2 3

4 5 6

141

SOP编号：SOP—GEN—027·03 不良事件及严重不良事件处理的SOP

Ⅰ 目的：用于不良事件及严重不良事件的处理，对受试者安全采取必要的保护措施

医疗不良事件分析报告

----杜金付不良事件讨论

时间：2013年07月03日 16:00

地点：内科大楼三楼会议室

参加人员：护理部陈金凤主任、赵文芝主任、急诊监护室全体护理人员

主持：急诊监护室护士长刘薇

会议内容：

杜金付不良事件讨论

护士长：大家都知道了6月28日早上发生的不良事件。8床患者杜金付，因自服农药敌敌畏若干，1小时后在急诊科洗胃，并于2013年6月26日12:30收入急诊监护室治疗。既往“抑郁症”病史3年，神志清，精神尚可，查体合作，皮肤稍潮湿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射均灵敏。于2013年6月28日6:00左右逃离监护室，于2013年7月1日6:00左右被发现死亡。

监护室发生患者出逃事件，确实不应该，家属把病人交给我们，是对我们的信任，而我们却因自己的疏忽造成了患者的死亡，这不仅给病人家属造成了伤害，更为监护室及医院抹黑。作为护士长，我很愧疚，但现在不是愧疚的时候，大家还是要振作起来，想一想，以后如何避免类似事件的发生，算是亡羊补牢吧。下面请各自发表意见。

李欣：2013年6月28日6:00左右我与刘丽萍、杨静、徐亚文4人值夜班时，8床病人杜金付逃离监护室，我、杨静、刘丽萍及值班医生赵凤龙

患儿院外跌倒不良事件分析

患儿院外跌倒鱼骨图原因分析

认知因素 护理人员重视不够 病人因素 与疾病有关的感觉、平衡障碍 家属在家看护不到位 风险意识差 家属擅自带患儿回家住宿 患儿外出玩耍无人陪同 对病人病情未掌握 告知义务履行不到位 缺少风险管理培训 安全宣教效果巡视不到位 不佳 督导检查不到位 患儿院外 跌 倒

请销假制度未落实 行为因素 其他因素

患者院外跌倒PDCA循环分析

跌倒 目S：标标 P：计划 D：实施 C：检查 A：处理 准化 1.病人跌倒危险因1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防1.护士长或质控小组按质护士长1.流程跌素评估率100%。 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。 控标准检查护士对患者定期组标准倒2.陪人跌倒预防知2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。 跌倒防范措施的落实情织分析化。 发识知晓率100%。 3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、况。 讨论2.检查生3.完善患者自行离重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，2.护士长考核护士对病人会，不经常率院劝阻书填写，完告知病陪人离开医院或病区须经医师批准并签的跌倒评分是否准确。 断改进化。 0 善病人请销假制度 署告知书

2013年第一季度护理不良事件案例成因分析报告

例例科室 数 1 1 1 1 放疗科 外科 血透室 血透室 护理不良事件 数 病人口服药漏服 高敏体质病人过敏 1 1 内科 放疗科 科室 护理不良事件 新入院病人猝死 产妇起床晕厥 护工针刺伤 透析病人脑出血

造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 一、护理不良事件来源及后果

2013年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走

马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细

医院护理不良事件报告表

科室：_______ 床号_______ 姓名_______ 姓别_______ 年齡_______ 住院号 在下面项目合适的□内打√

1.入院日期：____年____月_____日 发生时间：_____年_____ 月____日 ____ 时 ____分

2、不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失 □自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误 □输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤烫伤 □烧伤（火 电）□火灾失窃）□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架 □其他

4、不良事件发生地点：□病房□治疗室□换疗室□处置室□走廊□厕所□病区外

5、不不良事件发生的原因：□患者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障

□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他

6、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过，发生后治疗发生后护理及发生后检查 结果等情况

7、不良事件发生时处理方法（当班护士填写）：

□立即通知医生 时间：于____时____分通知医生；