MTBE装置首次开工投料鱼骨图

15万吨/年MTBE装置

首次试车方案

中海石油宁波大榭/舟山石化有限公司

编写：李树清、黄应禧审核：

生产管理部会签：

机械动力部会签：

HSE部会签：

审定：

批准：

目录

1 总则-----------------------------------------------------------------------1 1.1 试车方案编制依据---------------------------------------------------------1 1.

2 试车方案的范畴-----------------------------------------------------------1 1.

3 试车方案原则-------------------------------------------------------------1 1.

4 试车工作要求-------------------------------------------------------------2 1.

5 试车应达到的标准---------------------------------------------------------3 1.

6 试车

陕西延长石油安源化工有限公司

SHAANXI YANCHANG PETROLEUM ANYUAN CHEMICAL CO.,LTD

企业标准QB/AYJS—02006—2014A

锅炉装置首次开工方案

（讨论版）

2014年5月

陕西延长石油安源化工有限公司

锅炉装置首次开工方案

(讨论版)

编 号 QB/AYJS—02006—2014A 初 审 工程技术部 会 审 机 电 部 安 环 部 生产准备部 批 准 发布时间

前 言

《陕西延长石油安源化工锅炉装置首次开工方案》的编写是为了更好的指导安源化工煤焦油加氢项目锅炉装置首次开车，确保开车的一次性成功，经由公司领导班子提出，由生产准备部组织，结合我公司锅炉装置及生产工艺的性质和特点，编写了此《开工方案》。

《陕西延长石油安源化工锅炉装置首次开工方案》由姜伟、王涛负责编写，主要内容为各设备的投用和操作方法。

感谢公司领导及生产准备部李琼池部长在编写过程中给以技术支持和指导性建议和意见。

鉴于编写时间较为仓促，且技术资料准备不完善及编制水平有限，编写过程之中难免会有错误或疏漏之处，不足之处敬请指正批评。将在日后开工生产过程中不断加以修订完善。

《锅

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山东齐成石油化工有限公司 30万吨/年润滑油改质项目

加氢精制装置首次开工方案

二○一一年十月

0

第一章 工艺设备检查

11月10日开始---11月22日检查完毕

一、工艺管线检查

1、按照工艺仪表流程图和施工图对装置内管线进行仔细检查，检查施工满足GBJ235-82、GBJ236-82的规范，管线走向、连接符合设计要求。

2、检查管线的法兰对正情况，垫片安放要位置正确，没有偏位、张口、松弛现象，垫片材质符合设计要求。检查法兰的螺栓、螺母的材质符合设计要求，螺栓安装正确，螺母对称把紧，螺丝满扣。

3、检查管线、管径的大小、级别和材质等规格符合设计要求，管线之间，管线与设备之间要正确，连接处焊缝没有砂眼、脱焊、欠焊等缺陷存在。

4、检查所有管线的支、吊架装好，固定支架牢固，活动支架要留有空隙。 5、检查管线上的孔板、限流孔板、温度计、压力表、热电偶按设计要求方向装好。

6、检查管线保温、防腐符合设计要求，质量合格。

7、检查所属阀门（单向阀、疏水器、过滤器等）的安装方向正确。

二、阀门检查

1、检查阀门规格、型号、材质、安装位置符合设计要求。

2、检查阀门的法兰、垫片、螺丝齐全把紧，盘根压紧，材质符合设计要求。 3、

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山东齐成石油化工有限公司 30万吨/年润滑油改质项目

加氢精制装置首次开工方案

二○一一年十月

0

第一章 工艺设备检查

11月10日开始---11月22日检查完毕

一、工艺管线检查

1、按照工艺仪表流程图和施工图对装置内管线进行仔细检查，检查施工满足GBJ235-82、GBJ236-82的规范，管线走向、连接符合设计要求。

2、检查管线的法兰对正情况，垫片安放要位置正确，没有偏位、张口、松弛现象，垫片材质符合设计要求。检查法兰的螺栓、螺母的材质符合设计要求，螺栓安装正确，螺母对称把紧，螺丝满扣。

3、检查管线、管径的大小、级别和材质等规格符合设计要求，管线之间，管线与设备之间要正确，连接处焊缝没有砂眼、脱焊、欠焊等缺陷存在。

4、检查所有管线的支、吊架装好，固定支架牢固，活动支架要留有空隙。 5、检查管线上的孔板、限流孔板、温度计、压力表、热电偶按设计要求方向装好。

6、检查管线保温、防腐符合设计要求，质量合格。

7、检查所属阀门（单向阀、疏水器、过滤器等）的安装方向正确。

二、阀门检查

1、检查阀门规格、型号、材质、安装位置符合设计要求。

2、检查阀门的法兰、垫片、螺丝齐全把紧，盘根压紧，材质符合设计要求。 3、

QCC

开始

门诊挂号

医生看诊

划价

是

检验，检查？

检验，检查

开具处方

划价

医生修改处方

不合格

电子审方

合

格

调配处方 复核

核对，发药

病人领药 离院

结束

合格

否

QCC

西药房8月份配药发药差错柏拉图100% 120 100 90% 80% 70%

差错次数

80 60 40 20 0

50% 40% 30% 20% 10% 0%

错

错

错

错

量

名

格

起

型

数

药

规

一

个

西药房8月份配药发药差错柏拉图100% 120 100 88.40% 82.60% 91.30% 92.02% 90% 80% 70% 55.07%

差错次数

80 60 40 20 0

50% 40% 38 30% 20% 8 0% 4 11 1 10% 0%

错

错

错

错

量

名

格

起

型

数

药

规

一

个

几

人

差错类型

放

到

剂

其

他

累计影响

76

几

人

差错类型

放

到

剂

其

他

60%

累计影响

60%

QCC

人员工作强度大时间长

方法对药物不熟悉

不同人的药品放一块

情绪不佳

经验发药 看错、漏看标签或处方过期

精神状态不佳凭感觉

业务水平不够 流程不熟药品加错位置

贴错标签 闲谈

心不在焉

散装药不规范化储放

贴药品用法标签不规范化

环境喧哗对本职工作不重视 漏发、漏拿 病人干扰

取药窗口缺少秩序

工作时接电话

配药发药差错原因分析多张处方漏盖章 同药异人

未收收费盖章

换包装

特殊药品交代

凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量

管理与持续改进

事件回顾：11月？日 早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。

发现问题：

执行医嘱不仔细

成立改进小组：

组长：a

组员：b、c、d、e

现行的遗嘱执行流程：a

↓ b ↓ c ↓

执行医嘱错误鱼骨图原因分析

制定改进计划（Plan） 1、执行医嘱不仔细

2、改善医嘱执行错误对策分析

3、设定改善目标 实施计划（Do）

1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。

3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。

检查评估实施结果(Check)：

计划的实施并持续改进(Act)：

继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时

间段）

1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持

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鱼骨图分析法

(Cause & Effect/Fishbone Diagram)

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-

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原因之一

原因之二

分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因

分原因

原因之三

原因之四

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顧客滿意度偏低的原因

產品品質低劣 材料 不好 設計 拙劣 員工 無法勝任 收費過高 行銷成效 不彰 材料的 成本 低 客戶 滿意度

客服的回答錯誤 客服電話等候 的時間過久 收費結構 沒有得到 應有的服務

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魚骨圖

例：兒童缺乏閱讀興趣

家庭

缺乏 讀物 離圖書 館太遠 教育程度低 父母不重視 文字太多

學生

語文程度不足 看不懂 為何缺乏閱 讀興趣 電視 影音刺 激過度 漫畫書 電腦

懶惰 升學 太忙 取向 經濟差 不想寫心得 班級圖書不足 五光十色 的都市

同儕缺乏互動 教師引 導不佳 學校 教學 圖書館設施不足 行

鱼骨图

分析

法

鱼骨图分析法

1.1953年日本管理大师

石川馨先生了一种极方

便又有效的原因分析法

，叫“鱼骨图”又叫“

石川图”。

2.鱼骨图是一种发现问题

“根本原因”的方法，

它也可称为“因果图”

。鱼骨图广泛应用于质

量管理。

3.鱼骨图分析法倡导集思广益、发挥团体智

慧，从各种不同角度找

出问题所有原因或构成

要素的会议方法。

4.鱼骨图有四大原则：严

禁批评、自由奔放、多

多益善、搭便车。

鱼骨图的用法:

※鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题

潜在的根本原因。

※它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于

问题的原因，而不是问题的症状。

※能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的

个人观点。

※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。

※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。

※分析导致问题的各原因之间相互的关系。

※采取补救措施，正确行动。鱼骨图分析法

头脑风暴研讨会

1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅

限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非

思想态度面着手分析。

2.目标集中，追求设想数量，越多越好。鱼骨图分析法

3.主张独立思考，各抒己见。

4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。

5.禁止批评和评论，提倡自由发

危急值报告制度管理持续改进

我院2013年6月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了一年时间中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,现召集检验科、影像科、急诊科、临床各科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因。充分分析导致，并制定目标及执行计划，以严格落实危机值相关管理的规定，保障医疗安全。

讨论内容：

危机值管理不到位的原因:

1、医务部层面的问题：医务部没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。

2、科室管理层面的问题：人员紧张(3) 工作量大(2)

3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视(8)

4、检验科的问题：电脑速度慢(1) 设备陈旧,处理速度慢(3) 检验科与临床科室之间缺少沟通(9)

导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。 原因分析：

危急值处置不到位鱼骨图分析：

科室个人问题 态度不认真 认识不到位 科内转告遗漏 未处罚 监管力度稍弱 检验检验科遗漏 工作繁忙遗漏 危急值记录 处置不到位 整改不到位 质控组未履行职 管理松懈 科室管理 培训 考核不到位 不到位 医务科

危急值管理不到位原因分析：

危急值管理不到位原因分析15129例次63029?54.80

鱼骨图分析方法培训

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鱼骨图分析方法培训

鱼骨图的定义、用法

三种类型、基本结构

鱼骨图分析法的步骤 特性分析 鱼骨图案例

鱼骨图分析方法培训

万事皆有因:

问题无时无刻不在我们周围。 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。

我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。

下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正 原因。

鱼骨图分析方法培训

鱼骨图的定义:

1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原

因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过

现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。

问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理

清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。

头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角 度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。

BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。

鱼骨图分析方法培训

鱼骨图的用法