等级医院评审后勤材料内容

C： ②对各级各类人员的培训记录。

③应急知识考核记录。

B： A:

C： ②应急供电范围。

③应急供电演练资料：文字、照片、图像等。

④应急设施配置图。

⑤全院员工应急停电对策程序考核记录。

B：4、员工应知晓停电时的对策程序。

准备材料：①停电应急预案。

1、对本院配置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和大夫和实验，并有记录。

2、对突发的火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

3、定期检查接地系统，对手术室、ICU/医技科室大型设备、计算机网络系统等

重要部门的接地有常规维护记录。

4、有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生时间的综合演练。

应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

1.4.4.2 医院停电事件的应急对策。

1、有停电的医院总体预案和主要部门的应急预案。

2、明确应急供电的范围，实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电

3、配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急照明灯。

2、各科室、各部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

准备材料：防灾演练文字资料、照片、录像等。

3、开展各类突发事件的总体预案和专项预案的应急演练

1、培训和考核的内容涵盖了本地区、本预案需要应对的主要公共突发事件。

2、相关人员掌握

韩城市中医院等级评审工作汇报材料

各位领导、各位专家：

今天，省二级中医医院等级评审专家组莅临我院，对我院创建二级中医医院进行评审。在此，我代表全院干部职工向各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的领导和各界朋友表示衷心的感谢！现将我院等级评审工作开展情况向各位领导专家做以汇报：

一、医院基本情况

我院创建于1981年，地处金城区隍庙巷，是韩城市唯一一所以中医特色为主的综合性医院，是市医保、居保、新农合及五保户定点医院。占地面积8666.67㎡，建筑面积4688㎡。编制床位100张，实际开放床位120张。现有职工160人，卫生专业技术人员128人， 其中高级职称7人，中级职称13人，初级职称108人。设有内儿科、外科、妇科、肛肠科、康复科五个病区。急诊科、治未病科、眼科、皮肤科、口腔科5个门诊科室，检验科、放射科、B超室等8个医技科室。2012年门诊病人13346人次，住院病人1941人次，业务收入742万元。

二、主要工作

（一）高度重视，认真组织，扎实推进评审工作 二级评审工作事关医院发展，事关群众健康。评审工作

启动后，我们积极行动，迅速部署：一是健全机制，加强领导。为了扎实有效推进评审工作，建立了一把

6．8．1有后勤 保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 评审标准 6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 评审要点 【C】 1.后勤保障管理组织机构健全,规章制度完善,岗位职责明确,体现“以病人为中心”,满足医疗服务流程需要。 2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度,有定期教育培训活动。 资料查阅 1.后勤部门组织机构、规章制度、岗位职责。 调查访谈 实地访视 【B】符合'C',并 后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。 【A】符合'B',并 患者、员工对服务工作满意度高。 6．8．2水、电、 气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6.8.2.1 水、电、气等后1.有水、电、气等后勤勤保障满足医院保障的操作规范,合理运行需要。严格配备人员,职责明确,控制与降低能源按规定持证上岗。 消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★） 1.后勤保障部门具体明确的服务措施和方法并有原始的为患者、员工提

医院后勤管理组

督查要求：核心条款逐条对应；档案资料完整性；岗位职责履职 院办督查要点：

1. 核心条款落实情况；

2. 档案管理：医院各项规划、相关资质和组织结构图（标识）； 3. 重点流程：医院应急指挥系统 招标办督查要点：

1. 核心条款落实情况； 2. 档案管理：资料等；

3. 重点流程：药品及高值耗材招标、采购流程，设备招标、采购流程等。 设备科督查要点：

1. 核心条款落实情况；

2. 档案管理：人员资质，急救、生命支持系统医学装备资料等，辐射安全防护管理资料；

3. 重点流程：装备安全运行实时监管，重要设备原理图标识等。 基建科督查要点：

1. 核心条款落实情况（污水处理站建设）；

2. 档案管理：医院总体建设发展规划图，设计文件审查合格数，建设工程消防审核意见书；

3. 重点流程：救援应急处置流程。 后勤保障部督查要点：

1. 核心条款落实情况（医疗环境等）；

2. 档案管理：资质及特殊工种管理，水暖、中心供氧、正负压空气、医疗废弃物及污水，洗涤消毒，餐饮管理等资料；

3. 重点流程：电梯故障、停电、停水/泛水应急处置，突发食品安全事件应急处置，地震应急处置，水电气供应警示标识等。 食堂督查要点：

1. 档案管理：餐饮管理；

**医院

“三甲”迎评档案盒内容细条目

㈠临床科室

1、《科室基本情况》

1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架

4）科室医护人员基本情况

5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况

12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他

2、《医护执业许可》

1）目录

2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件

3、《制度职责汇总》

1）目录

2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总

4、《文件通知资料》

1）目录

2）上级管理部门及医院下发的文件、通知

5、《会议记录》

1）目录

2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本

6、《交接班管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）主管医生变更交接记录登记本

1

4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料

7、《医德医风建设》

1）目录

2）卫

三级综合医院创建档案盒内容细条目录

（供各科参考）

文件盒1：《科室简介》

1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）

2）科室运行构架

3）科室医护人员基本情况

4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励

文件盒2：科室计划、总结、目标管理资料

1）科室管理手册 {科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2012年、2013年、2014年、2015年}

2）科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复} 3)科主任管理记录本 4）科室中长期发展规划

5）每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定） 6）科室制定的奖惩制度 文件盒3：《医护人员执业档案》

1）目录（医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。注：科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）

2）医院下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证

二级中医医院等级评审汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

今天,我们有幸迎来了二级中医医院等级评审小组的领导和专家来我院考核指导工作。我代表全院干部职工对来院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

【概况】

我院渊源于1952年什邡成立的“城关联合诊所”，当时是一所集体卫生院。1987年经改制为“什邡县中医院”，转属全民事业单位。 2012年变更规范命名为“什邡市中医医院”。 是一所集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的中医（综合）医院，为全市43万人的提供中医综合医疗服务。

“5.12”地震中，我院的基础设施受到全面破坏，经历近三年半（2008年7月-2011年12月）艰苦的城乡结合部板房过渡期。过渡板房条件异常艰苦，硬件条件差，场地狭小，交通不便，冬更冷夏更热，病房常年受雨水和烈日侵蚀地面潮湿，我院坚持开展诊疗服务，但医院业务发展受到严重影响。最大影响是难以吸收到青年优秀人才，曾经一些大学生到了板房，实地了解医院规模现状，看一眼就直接走人了。

在灾后重建总指挥部的安排下，我院于2011年12月28日从过渡板房搬迁入现在的新址：什邡市

医院等级评审知识手册

一、医院等级评审的基本知识

1.二级医院等级评审标准（2012年版）的指导原则及制定原理? 答：评审标准（2012年版）在制定过程中一贯坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针,以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点,将医改任务完成情况作为重要指标,围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”,体现“以患者为中心”。评审工作将强调由各专业技术评价,向 “以患者为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标,转向对医院内涵建设的评价,着力加强医院的功能定位,转变运营机制,提升运行效率,促进健康发展。 2.二级医院等级评审的主要内容?

答：本标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”,共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章医院功能任务,强调医院应明确自身定位,充分体现公立医院的公益性,充分发挥在医教研等方面的带动作用,特别明确了“县医院”所承担的功能任务。

第二章医院服务,围绕医疗质量与安全,坚持以人为本,突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。

第三章患者安全,提出十大患者安全目标,确保患者医疗安全。

第

等级医院评审员访谈提纲

1、请问科室现有职工多少人？其中医、药、护、技人员各多少？编制床位多少张？

2、请问您科室质量与安全管理小组职责是什么

3、请问您科室在2014年度共发生不良事件多少例？不良事件上报和处理流程？不良事件整改成效如何？

4、请问您常用哪些质量管理工具来解决科室管理问题？请结合实例说明其中一种质量管理工具的使用方法及使用成效。

5、请问您科室在2012、2013和2014年度的平均住院日分别为多少？您为了缩短平均住院日采取了哪些具体措施？（临床科室）

6、请问您科室的常见术后并发症有哪些？2015年您科室共发生了多少例术后并发症？（手术科室）

7、请问您科室在质量管理与持续改进方面制订了哪些制度？是否有考核办法？如何反馈与改进？

8、您知道医院在医疗质量和持续改进方面订了哪些制度？是否有考核办法？如何反馈与改进？ 9、ICU质量控制的情况。（icu） 10、请问您科室制度了哪些安全制度？ 11、请问您的岗位职责有哪些？

12、请问您科室的诊疗规范和操作常规有哪些？

13、请问您科室在2012、2013和2014年度共派出多少名医务人员执行对口支援任务？派出途径有哪些？

14、请问您科室在医院应急工作体系中的具体职责和任务有

资料目录

（条款代码：1.4.3.2）

编制各类应急预案。（★） 一、条款目录 【C】级材料

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】级材料符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】级材料符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录

1.凤庆县人民医院灾害易损性各类专项应急预案。 2.凤庆县人民医院应对各类突发事件总体预案和部门预案。 3.凤庆县人民医院节假日及夜间应急工作预案。 符合【B】级材料目录

1.凤庆县人民医院应急预案手册（职工人手一册）。

2.凤庆县人民医院应急预案培训考核登记表。 符合【A】级材料目录

凤庆县人民医院应急预案修订记录本。

医院等级评审知识手册

（二） 应急预案 凤庆县人民