等级医院评审资料准备

资料目录

（条款代码：1.4.3.2）

编制各类应急预案。（★） 一、条款目录 【C】级材料

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】级材料符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】级材料符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录

1.凤庆县人民医院灾害易损性各类专项应急预案。 2.凤庆县人民医院应对各类突发事件总体预案和部门预案。 3.凤庆县人民医院节假日及夜间应急工作预案。 符合【B】级材料目录

1.凤庆县人民医院应急预案手册（职工人手一册）。

2.凤庆县人民医院应急预案培训考核登记表。 符合【A】级材料目录

凤庆县人民医院应急预案修订记录本。

医院等级评审知识手册

（二） 应急预案 凤庆县人民

等级医院评审台账资料 Ⅰ 医院管理

（一） 组织机构和管理

序号 目 录 备 注

1 院领导任命及分工调整材料 见院办台账 2 院科室组织架构图 3 各类委员会

4 2005年版各级各类人员职责 5 2007年版规章制度合订本 6 2008年制定的规定性文件 7 2009年制定的规定性文件

8 2007年党政联席会、职代会、院周会等材料 9 2008年党政联席会、职代会、院周会等材料 10 2009年党政联席会、职代会、院周会等材料 11 2010年党政联席会、职代会、院周会等材料 12 院领导培训证书

13 相关中层干部培训证书 14 内审员培训记录 15 “十一五”规划

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二级医院评审资料准备要求

一 各种资料盒的要求（资料盒的制作）

一、文件盒侧面标签、盒面标签

为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：

1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）

标签填写说明：

（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。

M1——医院管理

M2——医疗质量管理

M3——医疗安全

M4——医疗服务

M5——教学、科研管理与水平

M6——临床科室管理与技术水平

M7——医技科室管理与技术水平

M8——医院绩效

（2）三级目录代码：

第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录

用大小宽13cm、长20c

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二级医院评审资料准备要求

一 各种资料盒的要求（资料盒的制作）

一、文件盒侧面标签、盒面标签

为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：

1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）

标签填写说明：

（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。

M1——医院管理

M2——医疗质量管理

M3——医疗安全

M4——医疗服务

M5——教学、科研管理与水平

M6——临床科室管理与技术水平

M7——医技科室管理与技术水平

M8——医院绩效

（2）三级目录代码：

第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录

用大小宽13cm、长20c

医院二级评审超声科准备资料三 目录

超声科质量管理制度 超声科质量控制检查记录表 超声图像质量评价制度 超声科图像质量评价表 超声科阳性率统计表 超声科随访记录表 超声科设备清单

彩色超声维护使用记录表

关于“医院影像管理与持续该进”实施细则

超声科质量管理制度

一、建立健全科内质量控制管理项目，科主任作为质量控制负责人做好本科质控方面的指导、督促、检查等工作，包括专业人员的业务素质、操作常规的执行、仪器设备的使用、操作手法、超声报告、病例随访、质量控制管理制度执行情况。

1

二、科主任在每月固定时间对本科医疗质量（如操作常规、手法、报告、制度执行等）进行检查，并不定期抽查。重点对报告进行检查，并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准化。

三、操作者须持有执业医师证。具有超声物理基础、解剖学基础，熟悉仪器设备性能，严格遵守操作规程，并经过培训。

四、操作医师必须具有高度责任心和事业心，接待就诊者，使用文明礼貌用语，要热情和蔼。

五、检查前，详细阅读检查申请单，核对患者相关信息，必要时可亲自询问病史。

六、按照规范要求认真、细致、全面进行检查．，检查有顺序，不得有漏项。对诊断有关的阳性图像应

大埔县中医医院

二级中医医院评审医务科需要准备的材料清单目录

二0一三年六月一日

1

第一部分 中医药服务功能（650分）

2.2制定中医药人员队伍建设（ 16分） 2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结查阅上年度工作计划，并2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。 无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分。 年度工作计划中无相关措施，不得分；4 扣分（最少每项扣1 分）。 2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。 2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。 2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29 分） 2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 2.3.2开展中医住院医师规范化培训。 查阅评审前3年相关资料，未开展中医住院医师规范化培训或院内并抽查2名医师的培训档案。 2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培

大埔县中医医院

二级中医医院评审医务科需要准备的材料清单目录

二0一三年六月一日

1

第一部分 中医药服务功能（650分）

2.2制定中医药人员队伍建设（ 16分） 2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结查阅上年度工作计划，并2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。 无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分。 年度工作计划中无相关措施，不得分；4 扣分（最少每项扣1 分）。 2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。 2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。 2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29 分） 2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 2.3.2开展中医住院医师规范化培训。 查阅评审前3年相关资料，未开展中医住院医师规范化培训或院内并抽查2名医师的培训档案。 2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培

大埔县中医医院

二级中医医院评审医务科需要准备的材料清单目录

二0一三年六月一日

1

第一部分 中医药服务功能（650分）

2.2制定中医药人员队伍建设（ 16分） 2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结查阅上年度工作计划，并2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。 无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分。 年度工作计划中无相关措施，不得分；4 扣分（最少每项扣1 分）。 2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。 2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。 2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29 分） 2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 2.3.2开展中医住院医师规范化培训。 查阅评审前3年相关资料，未开展中医住院医师规范化培训或院内并抽查2名医师的培训档案。 2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培

医院等级评审知识手册

一、医院等级评审的基本知识

1.二级医院等级评审标准（2012年版）的指导原则及制定原理? 答：评审标准（2012年版）在制定过程中一贯坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针,以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点,将医改任务完成情况作为重要指标,围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”,体现“以患者为中心”。评审工作将强调由各专业技术评价,向 “以患者为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标,转向对医院内涵建设的评价,着力加强医院的功能定位,转变运营机制,提升运行效率,促进健康发展。 2.二级医院等级评审的主要内容?

答：本标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”,共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章医院功能任务,强调医院应明确自身定位,充分体现公立医院的公益性,充分发挥在医教研等方面的带动作用,特别明确了“县医院”所承担的功能任务。

第二章医院服务,围绕医疗质量与安全,坚持以人为本,突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。

第三章患者安全,提出十大患者安全目标,确保患者医疗安全。

第

等级医院评审员访谈提纲

1、请问科室现有职工多少人？其中医、药、护、技人员各多少？编制床位多少张？

2、请问您科室质量与安全管理小组职责是什么

3、请问您科室在2014年度共发生不良事件多少例？不良事件上报和处理流程？不良事件整改成效如何？

4、请问您常用哪些质量管理工具来解决科室管理问题？请结合实例说明其中一种质量管理工具的使用方法及使用成效。

5、请问您科室在2012、2013和2014年度的平均住院日分别为多少？您为了缩短平均住院日采取了哪些具体措施？（临床科室）

6、请问您科室的常见术后并发症有哪些？2015年您科室共发生了多少例术后并发症？（手术科室）

7、请问您科室在质量管理与持续改进方面制订了哪些制度？是否有考核办法？如何反馈与改进？

8、您知道医院在医疗质量和持续改进方面订了哪些制度？是否有考核办法？如何反馈与改进？ 9、ICU质量控制的情况。（icu） 10、请问您科室制度了哪些安全制度？ 11、请问您的岗位职责有哪些？

12、请问您科室的诊疗规范和操作常规有哪些？

13、请问您科室在2012、2013和2014年度共派出多少名医务人员执行对口支援任务？派出途径有哪些？

14、请问您科室在医院应急工作体系中的具体职责和任务有