2022年医院等级评审

医院等级评审知识手册

一、医院等级评审的基本知识

1.二级医院等级评审标准（2012年版）的指导原则及制定原理? 答：评审标准（2012年版）在制定过程中一贯坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针,以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点,将医改任务完成情况作为重要指标,围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”,体现“以患者为中心”。评审工作将强调由各专业技术评价,向 “以患者为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标,转向对医院内涵建设的评价,着力加强医院的功能定位,转变运营机制,提升运行效率,促进健康发展。 2.二级医院等级评审的主要内容?

答：本标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”,共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章医院功能任务,强调医院应明确自身定位,充分体现公立医院的公益性,充分发挥在医教研等方面的带动作用,特别明确了“县医院”所承担的功能任务。

第二章医院服务,围绕医疗质量与安全,坚持以人为本,突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。

第三章患者安全,提出十大患者安全目标,确保患者医疗安全。

第

等级医院评审员访谈提纲

1、请问科室现有职工多少人？其中医、药、护、技人员各多少？编制床位多少张？

2、请问您科室质量与安全管理小组职责是什么

3、请问您科室在2014年度共发生不良事件多少例？不良事件上报和处理流程？不良事件整改成效如何？

4、请问您常用哪些质量管理工具来解决科室管理问题？请结合实例说明其中一种质量管理工具的使用方法及使用成效。

5、请问您科室在2012、2013和2014年度的平均住院日分别为多少？您为了缩短平均住院日采取了哪些具体措施？（临床科室）

6、请问您科室的常见术后并发症有哪些？2015年您科室共发生了多少例术后并发症？（手术科室）

7、请问您科室在质量管理与持续改进方面制订了哪些制度？是否有考核办法？如何反馈与改进？

8、您知道医院在医疗质量和持续改进方面订了哪些制度？是否有考核办法？如何反馈与改进？ 9、ICU质量控制的情况。（icu） 10、请问您科室制度了哪些安全制度？ 11、请问您的岗位职责有哪些？

12、请问您科室的诊疗规范和操作常规有哪些？

13、请问您科室在2012、2013和2014年度共派出多少名医务人员执行对口支援任务？派出途径有哪些？

14、请问您科室在医院应急工作体系中的具体职责和任务有

资料目录

（条款代码：1.4.3.2）

编制各类应急预案。（★） 一、条款目录 【C】级材料

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】级材料符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】级材料符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录

1.凤庆县人民医院灾害易损性各类专项应急预案。 2.凤庆县人民医院应对各类突发事件总体预案和部门预案。 3.凤庆县人民医院节假日及夜间应急工作预案。 符合【B】级材料目录

1.凤庆县人民医院应急预案手册（职工人手一册）。

2.凤庆县人民医院应急预案培训考核登记表。 符合【A】级材料目录

凤庆县人民医院应急预案修订记录本。

医院等级评审知识手册

（二） 应急预案 凤庆县人民

等级医院评审员访谈提纲

1、请问科室现有职工多少人？其中医、药、护、技人员各多少？编制床位多少张？

2、请问您科室质量与安全管理小组职责是什么

3、请问您科室在2014年度共发生不良事件多少例？不良事件上报和处理流程？不良事件整改成效如何？

4、请问您常用哪些质量管理工具来解决科室管理问题？请结合实例说明其中一种质量管理工具的使用方法及使用成效。

5、请问您科室在2012、2013和2014年度的平均住院日分别为多少？您为了缩短平均住院日采取了哪些具体措施？（临床科室）

6、请问您科室的常见术后并发症有哪些？2015年您科室共发生了多少例术后并发症？（手术科室）

7、请问您科室在质量管理与持续改进方面制订了哪些制度？是否有考核办法？如何反馈与改进？

8、您知道医院在医疗质量和持续改进方面订了哪些制度？是否有考核办法？如何反馈与改进？ 9、ICU质量控制的情况。（icu） 10、请问您科室制度了哪些安全制度？ 11、请问您的岗位职责有哪些？

12、请问您科室的诊疗规范和操作常规有哪些？

13、请问您科室在2012、2013和2014年度共派出多少名医务人员执行对口支援任务？派出途径有哪些？

14、请问您科室在医院应急工作体系中的具体职责和任务有

等级医院评审台账资料 Ⅰ 医院管理

（一） 组织机构和管理

序号 目 录 备 注

1 院领导任命及分工调整材料 见院办台账 2 院科室组织架构图 3 各类委员会

4 2005年版各级各类人员职责 5 2007年版规章制度合订本 6 2008年制定的规定性文件 7 2009年制定的规定性文件

8 2007年党政联席会、职代会、院周会等材料 9 2008年党政联席会、职代会、院周会等材料 10 2009年党政联席会、职代会、院周会等材料 11 2010年党政联席会、职代会、院周会等材料 12 院领导培训证书

13 相关中层干部培训证书 14 内审员培训记录 15 “十一五”规划

医院等级评审知识手册

一、医院等级评审的基本知识

1.二级医院等级评审标准（2012年版）的指导原则及制定原理? 答：评审标准（2012年版）在制定过程中一贯坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针,以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点,将医改任务完成情况作为重要指标,围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”,体现“以患者为中心”。评审工作将强调由各专业技术评价,向 “以患者为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标,转向对医院内涵建设的评价,着力加强医院的功能定位,转变运营机制,提升运行效率,促进健康发展。 2.二级医院等级评审的主要内容?

答：本标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”,共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章医院功能任务,强调医院应明确自身定位,充分体现公立医院的公益性,充分发挥在医教研等方面的带动作用,特别明确了“县医院”所承担的功能任务。

第二章医院服务,围绕医疗质量与安全,坚持以人为本,突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。

第三章患者安全,提出十大患者安全目标,确保患者医疗安全。

第

202年1院等医评审级目项(护表篇理)号 序头 核心 章节 牵容 内对者进患风险评行，估主 动高危患向者知告 跌倒坠床风险、,取采有效 施防止措意事件的外 发。生评审 准 【C】标 1有防范.患者跌、倒坠床的相制度关并 体，现部多门作。 协2对.住患院者倒、坠跌风床评险估根据及病情 用、变药化再评，估在病历 并中记录 。C【】 有者跌患、倒床坠等意事件外报告相关 制、处置度预与工案作程。流 【B符】“C合”并，患者 倒跌坠床、意等事件外报告处置、流 知晓程率≥9%。5 A【】符合B”“并， 据患者根跌、坠倒等意外事床件的结分 总析完，善防措施，保障范患者安。 全【C 】1.有压疮风评险估报与告制、度工流作程 。 .2有压疮疗与护诊规理范。3.高危 者患入院压疮的时险评估率≥风 0%。【9】符合B“”,并 1C职能部门有.督促、查、检结、总馈反， 改进措有。 施.对2发压疮生案有例析分及进改施措 【。A】符合B“”, 1并.续持进改有效。 成.高2患者入院危时疮的风压险评估率100 % 。C【】1. 有预压防的护疮规理及范施措 。2护理人员掌握.操作规。范 【】B合“符”C,并职能部门有 促督、检查、结、总反，馈 有改进措。施【A 】符合B“”

202年1院等医评审级目项(护表篇理)号 序头 核心 章节 牵容 内对者进患风险评行，估主 动高危患向者知告 跌倒坠床风险、,取采有效 施防止措意事件的外 发。生评审 准 【C】标 1有防范.患者跌、倒坠床的相制度关并 体，现部多门作。 协2对.住患院者倒、坠跌风床评险估根据及病情 用、变药化再评，估在病历 并中记录 。C【】 有者跌患、倒床坠等意事件外报告相关 制、处置度预与工案作程。流 【B符】“C合”并，患者 倒跌坠床、意等事件外报告处置、流 知晓程率≥9%。5 A【】符合B”“并， 据患者根跌、坠倒等意外事床件的结分 总析完，善防措施，保障范患者安。 全【C 】1.有压疮风评险估报与告制、度工流作程 。 .2有压疮疗与护诊规理范。3.高危 者患入院压疮的时险评估率≥风 0%。【9】符合B“”,并 1C职能部门有.督促、查、检结、总馈反， 改进措有。 施.对2发压疮生案有例析分及进改施措 【。A】符合B“”, 1并.续持进改有效。 成.高2患者入院危时疮的风压险评估率100 % 。C【】1. 有预压防的护疮规理及范施措 。2护理人员掌握.操作规。范 【】B合“符”C,并职能部门有 促督、检查、结、总反，馈 有改进措。施【A 】符合B“”

韩城市中医院等级评审工作汇报材料

各位领导、各位专家：

今天，省二级中医医院等级评审专家组莅临我院，对我院创建二级中医医院进行评审。在此，我代表全院干部职工向各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的领导和各界朋友表示衷心的感谢！现将我院等级评审工作开展情况向各位领导专家做以汇报：

一、医院基本情况

我院创建于1981年，地处金城区隍庙巷，是韩城市唯一一所以中医特色为主的综合性医院，是市医保、居保、新农合及五保户定点医院。占地面积8666.67㎡，建筑面积4688㎡。编制床位100张，实际开放床位120张。现有职工160人，卫生专业技术人员128人， 其中高级职称7人，中级职称13人，初级职称108人。设有内儿科、外科、妇科、肛肠科、康复科五个病区。急诊科、治未病科、眼科、皮肤科、口腔科5个门诊科室，检验科、放射科、B超室等8个医技科室。2012年门诊病人13346人次，住院病人1941人次，业务收入742万元。

二、主要工作

（一）高度重视，认真组织，扎实推进评审工作 二级评审工作事关医院发展，事关群众健康。评审工作

启动后，我们积极行动，迅速部署：一是健全机制，加强领导。为了扎实有效推进评审工作，建立了一把

医院等级评审自查报

告

篇一：申请二级甲等综合医院复评审自查报告

填报单位：

填报日期：

联系人：

联系电话：二级甲等综合医院复评审自评报告织金县人民医院 2016年11月2日李祥

织金县人民医院

二级甲等综合医院复评审自评报告

毕节市等级医院复评审专家组：

我院于2011年9月21日通过二级甲等综合医院评审。评审后5年来，我院一直按照二级综合医院标准，不断加强自身建设，并按照医院发展规划，按照三级综合医院标准努力提高服务能力。现根据复评审要求，我们对照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》进行全面自查，现将自查情况

汇报如下：

为便于结果认定，本次自查时未对可选指标进行评价，共评价第1章至第6章共539条指标。其中，评价为A级的329条，占总条款的%，评价为B级的173条，B级及以上占总条款的%，评价为C级的34条，C级及以上占总条款的%，评价为D级的3条。

33条核心条款中，评价为A级的23条，占总条款的%，评价为B级的9条，B级及以上占总条款的%，评价为C级的1条，C级及以上占总条款的100%。

通过自评，我们认为我院达到二级甲等综合医院标准。附：自评明细表

篇二：三级甲等医院评审自查报告

自查报告

第一章坚持医院公益性

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篇三：乡镇卫生院等级评定自查报告1d