患者麻醉前访视和评估制度

麻醉前病情评估制度

根据《患者评估管理制度》，结合我院实际情况特制定麻醉前病情评估制度。

一、对择期手术病人，麻醉医师在麻醉前必须访视病人，评估病情。访视一般在术前一日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。对急症手术也尽可能在麻醉前进行访视病人。访视结束后，患方在签署各种麻醉相关的知情同意书。

二、麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。

三、应明确麻醉前访视的目的性。

1、根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。

2、指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。

3、根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。（主要指危重病人、重大手术或新开展的手术）

四、访视时进行下列工作

1、仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的

整体了解。

2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。

3、对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充，对准备不当者应予纠正。

4、探视病人

麻醉访视及讨论制度

麻醉访视、讨论制度

一、麻醉前访视制度：

1．麻醉科接到手术通知单后，由科主任根据手术种类，难易程度，病人状况，按麻醉医师麻醉权限及技术水平予以安排。

2．麻醉科医师于术前一天访视病人，依病历资料，既往史，全面体检结果，评估病人对麻醉和手术的耐受力，评估其ASA分级，分析麻醉和手术期可能发生的问题和防治方法，进行麻醉风险评估，制定合理的麻醉计划。

3．术前访视如发现术前准备不充分或缺少重要检查项目应复查或补查，麻醉医师应向手术医师提出需补充的术前准备。为了病人的安全，麻醉医师有责任共同决定最佳手术麻醉时机。对确有违背麻醉原则而增加麻醉手术风险，增加并发症与病死率的手术，麻醉医师向科主任汇报后，有权建议延期手术。

4．麻醉医师在术前访视病人后应向上级医师汇报病人情况，讨论麻醉方案与管理应注意的事项。

5．麻醉医师与病人或亲属做麻醉前谈话，内容包括麻醉选择，可能发生的麻醉并发症，药物不良反应，麻醉意外以及所采取的预防措施，自费用品与药物，征得病人或被授权的亲属理解支持后，签署《麻醉知情同意书》。

二、麻醉讨论制度

1. 麻醉科术前讨论为每日晨会常规，时间为工作日早8点，参与人员为麻醉科全体工作人员，地点为麻醉科办公室，由科主任或科

麻醉访视及讨论

麻醉前病情评估

【麻醉前评估的内容】

1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。

2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。

【麻醉前评估的时间】 平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。

【麻醉前的评估的重点】 循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。 【麻醉前评估的结果】

1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)； 2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；

3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等；

4. 进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。

评估麻醉风险

麻醉前病情评估

【麻醉前评估的内容】

1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。

2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。

【麻醉前评估的时间】 平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。

【麻醉前的评估的重点】 循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。 【麻醉前评估的结果】

1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)； 2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；

3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等；

4. 进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。

评估麻醉风险

平邑县中医医院麻醉科

麻醉前病情评估标准

安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地降低手术麻醉风险，通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。术前评估能给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医务人员对自己健康所做的努力。

【麻醉前评估的最终目标】最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。

【麻醉前评估的手段】阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。

【麻醉前评估的内容】

1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。

2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。

【麻醉前评估的时间】择期手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。

【麻醉前的评估的重点】循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。

【麻醉前评估的结果】

1.根据病人的具体情况，确定病人是否处

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患者评估、再评估制度

1.目的

通过对患者的评估，全面了解患者的医疗需求，制度合理的诊疗方案，为患者提供满意的医疗服务。

2.适用范围

全院医务人员

3.定义

3.1患者评估：是指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段，对患者的心理、生理、社会、经济条件、疾病严重程度等做综合评价。

3.2再评估：实在初步评估的基础上，对患者的病情变化、治疗效果的连续评估。

3.3初诊：是指患者就某一疾病的初次就诊时的评估。

3.4复诊：是指同一疾病的再次就诊评估。

3.5择期手术：患者病情较为平稳，允许术前充分准备，达到一定的标准条件，再施行的手术。

4.规程

4.1评估患者人员资质：本院注册的执业医师和注册护士。

4.2门诊患者评估

4.2.1门诊登记处采集患者一般信息及就诊意向，并指导患者挂号就诊。

4.2.2门诊患者的评估分为初次评估（初诊）和再次评估（复

1 / 11'.

. 诊），需在病历中记录，并有医护人员签名。

4.2.3门诊患者的初诊

4.2.3.1患者评估护士在本班内完成，评估内容包括：就诊时间、科别、过敏史、特殊人群、健康教育、生命体征评估、疼痛评估、身体、精神、社会及经济等评估，记录于门诊患者评估单。

4.2.3.2患者评估医师在本班内完成，评估内容包括：主诉、现病史、既往

篇一：患者病情评估管理制度(卫生部要求)

患者病情评估讲义

患者病情评估管理制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。

1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。

6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，

泰安市中心医院

患者病情评估制度

一、住院患者在住院期间由主治医师职称以上的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

三、患者病情评估的范围是：所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估。

五、执行患者病情评估人员的职责

（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。

（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。

（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

六、医师对患者病情评估

（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查

输血前评估和用血后效果评价制度

1、 输血前应根据患者病情和实验室检测指标进行综合评估，严格按照输血

指针（详见本页临床输血指南）。如有其它特殊情况，应在病程记录中描述清楚。

2、 血液输注后，应及时做相关的检查，对已输血液疗效作出评价并体现在

病历中。

3、 用血后疗效评估：血液输注后，应及时做相关的检查，对已输血液疗效

（包括实验室检查和病情、临床表现、生命体征等）作出评价并体现在病历中。输血疗效评价的标准（粗略计算）：红细胞疗效评价一般输注2U悬浮红细胞大约可使血红蛋白升高10g/L，红细胞容积升高0.03；血小板疗效评估一般以体重50kg患者输注1U机器单采血小板可使机体血小板平均升高20*109/L；血浆和冷沉淀的疗效评价一般以新鲜血浆15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12小时输注1次，连续2次后，凝血因子Ⅷ活性可增高30%；PT或APTT＜正常1.5倍。

4、 如果多次输注血液后均未达到以上效果，经管医生应和输血科人员从下

列方面分析输注无效的原因，并做相应的处理和记录： 1）受血者是否存在特异性抗体，是否存在自身免疫性溶血的可能。 2）病人体内是否存在破坏过多的情况：如脾亢、大量失血等 3）血站出库的血液是否接近有效期，影响红细胞

患者身份识别制度和程序

1.在标本采集、给药、输液、手术等各类诊疗活动时，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法。要同时查对患者姓名和住院号，不得仅以房间号、床号作为识别的依据。

2.全院各病房、重症监护室的昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中，必须使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨别病人的一种手段。

3.急诊、病房、手术室、等病人的转运交接必须使用腕带作为识别标识。

4.在手术患者转运交接中除查对患者姓名和住院号，同时须有识别患者身份的纸质“腕带”标识。在手术患者进手术室前，由所在科室护士对患者使用纸质“腕带”标识，写明患者身份信息；进入手术室后，手术室护士接收时进行严格查对、记录、签名。

5.急诊科对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，在与病房与手术室之间转科时，须填写《患者转科交接本》，交接时严格进行查对和签名。

6. 产房与病房、与ICU转运产妇、新生儿时，应采取两种以上方法识别身份，新生儿佩戴医院统一印制的“腕带”，写明住院号、床号、性别；产房与接收科室人员进行床旁交接、核对并双签名。

7.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或

家属）沟通，