医疗机构校验申请书下载

附表14

批准文号： 字[ ]第 号

医疗机构校验申请书

申请单位： （章） 法定代表人： （主要负责人）： （章） 登

记

号

：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期： 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

-1-

附表14—1

填 表 说 明

1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2. 医疗机构代码；按照卫统发[2002]第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。

3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。

6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填

附表14

批准文号：字〔〕第号

医疗机构校验申请书

申请单位：（章）

法定代表人：

（主要负责人）：（章）

登记号（医疗机构代码）：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期：年月日

中华人民共和国卫生部制

附表14-1

填表说明

1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2. 医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发

〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。

3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。

5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。

6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代

表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，

应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9. 附表14-

医疗机构校验申请书申请单位：（章）

法定代表人：（章）（主要负责人）

登记号

（医疗机构代码）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

1

附表14-1-1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样

9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注

附件2

批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构校验申请书

申请单位 （章）

法定代表人 （章） （主要负责人）

登 记 号

（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期 年 月 日

中江县卫生和计划生育局 制

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、表1隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象：填写要求同4。

6、表1法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的

附表14 批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构校验申请书

申请单位 ：义煤集团宜阳县义络煤业有限责任公司医院 （章）

法定代表人 （章） （主要负责人）徐 训

登 记 号

（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期 2013 年 11 月 1 日

中华人民共和国卫生部制

附表14—1—1

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情

医疗机构校验申请书

申请单位： （章）

法定代表人：（主要负责人） （章）

登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期： 年 月 日

湖北省卫生厅制

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。

2、医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类 代码证>的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医 疗机构代码并填写。

3、表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象 填写要求同4。

6、表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名， 医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓 名及本医疗机构主要负责人情况。

7、表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。

8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所 列二

医疗机构校验申请书

申 请 单 位 （章）

法 定 代 表 人

（主要负责人）

登 记 号

申 请 日 期

中华人民共和国卫生部制

（章）（医疗机构代码） 附表14 -1 -1

填 表 说 明

1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂

性）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5.附表14-2服务对象；填写要求同4.

6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗

机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级

科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，

医疗机构校验申请书

（村卫生室版）

申 请 单 位 （章）

法定代表人

（主要负责人） （章）

登 记 号 （医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申 请 日 期 年 月 日

医疗机构简况医疗机构标准名称 登记号(医疗机构许可证代码) 所有制形式 (1)国营(2)集体经济经营(3)私营(4)中外合资合作(5)其他 ( ) 隶 属 关 系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、 地区(盟)属 (4)省辖市区、市辖市属 (5)县(旗)属(6)街 道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( ) 开业日期 年 月

主管单位名称 服务对象 (1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 姓名 出生年月 职务 最高学历 m2

(

)

电话 性别 专业 职称 男 女

传真

法 定 代 表 人占地 面积

主 要 负 责 人

姓名 出生年月 职务 最高学历 m2

性别 专业 职称

男

女

建筑 面积 固定资金 急诊 住院 万元

建筑面积中 业务用房面积 流动资金 巡诊

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (章)

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

申请日期 年 月 日

批准文号 字( )第 号

中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项

项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 类 别 服 务 对 象 服 务 方 式 一 诊疗科目 床位(牙椅) 备注 1

提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记提交文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意见 年 月 日

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (章)

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

申请日期 年 月 日

批准文号 字( )第 号

中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项

项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 类 别 服 务 对 象 服 务 方 式 一 诊疗科目 床位(牙椅) 备注 1

提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记提交文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意见 年 月 日