医疗质量安全核心制度

国家卫健委发布《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》，要求各级各类医疗机构根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

据了解，根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本次发布的要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。《要点》对18项医疗质量安全核心制度有了明确的定义及基本要求。

18项制度具体如下:

一、首诊负责制度;

二、三级查房制度;

三、会诊制度;

四、分级护理制度;

五、值班和交接班制度;

六、疑难病例讨论制度;

七、急危重患者抢救制度;

八、术前讨论制度;

九、死亡病例讨论制度;

十、查对制度;

十一、手术安全核查制度;

十二、手术分级管理制度;

十三、新技术和新项目准入制度;

十四、危急值报告制度;

十五、病历管理制度;

十六、抗菌药物分级管理制度;

十七、临床用血审核制度;

十八、信息安全管理制度。

附1:医疗质量安全核心制度要点

附2:网传巧记十八项医疗核心制度

通过几句通俗易懂的语言就可以将其串联起来。

1.有个病人来了(首诊负责制);

2.有点重，请上级一起看(三级查房制度);

3.上级也觉得重，请其他科一起看(会诊制度);

4.大家都觉得很重，是个疑难病人(疑

XXX医院

医疗质量安全管理18项核心制度

（2020版）

XXX医院

医院医疗质量安全管理18项核心制度（2020版）诚信责任质量健康发展

目录

1.首诊负责制度 (1)

2.三级查房制度 (3)

3.会诊制度 (6)

4.分级护理制度 (8)

5.值班和交接班制度 (11)

6.疑难病例讨论制度 (13)

7.急危重患者抢救制度 (15)

8.术前讨论制度 (18)

9.死亡病例讨论制度 (20)

10.查对制度 (22)

11.手术安全核查制度 (27)

12.手术分级管理制度 (28)

13.新技术和新项目准入制度 (32)

14.危急值报告制度 (37)

15.病历管理制度 (41)

16.抗菌药物分级管理制度 (45)

17.临床用血审核制度 (48)

18.信息安全管理制度 (53)

第1 页

医院医疗质量安全管理18项核心制度（2020版）诚信责任质量健康发展

首诊负责制度

一、首诊医师和首诊科室、首诊医院：

1.患者完成医院门急诊挂号并到达科室后，首位接诊医师为首诊医师，首先接诊的科室为首诊科室。

2.急危重症需抢救的患者的首位接诊医师为首诊医师，不受其是否挂号、挂号与医师、科室或专科不符的限制。

二、初诊接诊：

1.首诊医师对所接诊的患者实行首诊负责制，在一次就诊过程结束前或由其他医

“2017年医疗质量安全核心制度落实”

活动情况总结 2017.12.10

鹿泉区中医院

为贯彻落实《医疗质量核心制度》，进一步加强医疗质量管理，根据上级有关文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。活动组织开展具体情况如下：

一、活动的组织实施

根据上级文件精神，我院组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。

我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。

同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。

以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。

二、采取的具体措施

我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。

1

1、动员部署、全员培训阶段

5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广

“2017年医疗质量安全核心制度落实”

活动情况总结 2017.12.10

鹿泉区中医院

为贯彻落实《医疗质量核心制度》，进一步加强医疗质量管理，根据上级有关文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。活动组织开展具体情况如下：

一、活动的组织实施

根据上级文件精神，我院组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。

我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。

同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。

以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。

二、采取的具体措施

我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。

1

1、动员部署、全员培训阶段

5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广

“2017年医疗质量安全核心制度落实”

活动情况总结 2017.12.10

鹿泉区中医院

为贯彻落实《医疗质量核心制度》，进一步加强医疗质量管理，根据上级有关文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。活动组织开展具体情况如下：

一、活动的组织实施

根据上级文件精神，我院组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。

我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。

同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。

以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。

二、采取的具体措施

我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。

1

1、动员部署、全员培训阶段

5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广

医疗质量管理 十二项核心制度

一 、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或

医疗核心制度

一、首问负责制度

（一）首问负责人是指在医疗服务工作中第一位接受询问的工作人员。

（二）首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。 （三）总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应尽量解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。

（四）具体要求：

1、属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；

2、属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；

3、属于本院职责范围内但不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，相关部门无人时，应告知其相应的电话联系方式，必要时为其联系经办部门或人员；

4、不属于本院职责范围内的问题，应尽可能告知或帮助其了解承办的单位或部门； 5、对于来信来访或其他不能马上回答的问题，应记录首次接待时间，并按有关规定答复。

二、首诊负责制度

（一）首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底，不得相互推诿。

（二）门诊首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；

医疗核心制度

一、首问负责制度

（一）首问负责人是指在医疗服务工作中第一位接受询问的工作人员。

（二）首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。 （三）总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应尽量解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。

（四）具体要求：

1、属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；

2、属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；

3、属于本院职责范围内但不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，相关部门无人时，应告知其相应的电话联系方式，必要时为其联系经办部门或人员；

4、不属于本院职责范围内的问题，应尽可能告知或帮助其了解承办的单位或部门； 5、对于来信来访或其他不能马上回答的问题，应记录首次接待时间，并按有关规定答复。

二、首诊负责制度

（一）首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底，不得相互推诿。

（二）门诊首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；

医疗核心制度

一、首问负责制度

（一）首问负责人是指在医疗服务工作中第一位接受询问的工作人员。

（二）首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。 （三）总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应尽量解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。

（四）具体要求：

1、属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；

2、属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；

3、属于本院职责范围内但不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，相关部门无人时，应告知其相应的电话联系方式，必要时为其联系经办部门或人员；

4、不属于本院职责范围内的问题，应尽可能告知或帮助其了解承办的单位或部门； 5、对于来信来访或其他不能马上回答的问题，应记录首次接待时间，并按有关规定答复。

二、首诊负责制度

（一）首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底，不得相互推诿。

（二）门诊首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；

陕西省友谊医院十九项医疗核心制度

一、首诊医师负责制度 二、三级医师查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度

五、手术安全核查制度 六、危重患者抢救制度 七、手术分级管理制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度

十一、医生交接班制度 十二、新技术准入制度 十三、病历书写与管理制度 十四、分级护理制度 十五、临床用血审核制度 十六、医患沟通制度

十七、“危急值”报告登记制度

十八、医院医疗安全（不良）事件报告制度 十九、医嘱制度

一、首诊医师负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

陕西省友谊医院医务科 2012.、5、22

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四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科