肺血栓栓塞症指南2018

2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（4）—

—特殊情况篇

急性PTE临床处理面对的情况复杂多样，会给临床工作者带来众多的困惑与矛盾，新版指南针对六种特殊情况的PTE的诊断与处理进行了详细的论述：妊娠合并PTE、恶性肿瘤合并PTE、PTE合并活动性内出血、围手术期PTE、PTE合并右心血栓、血小板减少合并PTE。妊娠合并PTE的诊断与处理

【推荐意见】1. 妊娠期，如果疑诊急性PTE：（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。2. 妊娠合并急性PTE的治疗：（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】。产后建议切换为华法林【2B】；（2）溶栓治疗仅限用于危及生命的高危PTE【2C】。【推荐意见说明】对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1～2 mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10～70 mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。此外，CTPA检查所

急性肺血栓栓塞症溶栓治疗中国专家共识(讨论稿)

急性肺血栓栓塞症溶栓治疗中国专家共识(讨论稿)

荆志成 MD, FCCP 胡大一 MD, FACC 中华医学会心血管病分会肺血管病学组 中国医师协会心血管内科医师分会

2009-4-25

起草委员会 执笔专家组：胡大一 荆志成 黄 岚 王乐民 陈君柱 徐亚伟 余再新 吴炳祥 北京大学人民医院 同济大学附属上海市肺科医院 第三军医大学附属新桥医院 同济大学附属上海同济医院 浙江医科大学第一附属医院 上海市第十人民医院 中南大学湘雅医院 哈尔滨医科大学附属第一医院

学术秘书徐希奇 同济大学附属上海市肺科医院

专用术语与定义(1) 肺栓塞(pulmonary embolism,PE):内源性或外源性 栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊 水栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE): 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所 致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和 病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。

专用术语与定义(2) 肺梗死(pulmonary infarction,PI):肺栓塞后，如果其

NCCN静脉血栓栓塞性疾病指南（节选）

北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 哈尔滨血液病肿瘤研究所 王玉艳 王洁 马军

静 脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。目前，肿瘤患者的VTE年发病率为1/200例，较普通人群高出5倍，是肿瘤患者 继肿瘤以外的第二位主要死亡原因。已有研究表明，预防性抗凝治疗可明显降低患者血栓并发症的发生率，但其在肿瘤患者中的应用还远远不足。基于此，美国国立 综合癌症网络（NCCN）发布了《NCCN VTE 临床治疗指南》（以下简称《NCCN指南》），旨在改善和规范住院肿瘤患者VTE的合理预防和治疗。现节选其中重要内容介绍如下。

予肿瘤患者预防性抗凝治疗的循证医学证据

VTE预防的疗效及安全性

采用普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）进行预防性抗凝治疗能改善内、外科肿瘤患者的预后，并降低死亡率。

外 科肿瘤患者接受预防性抗凝治疗的益处已获证实。有研究显示，经腹部或盆腔手术的肿瘤患者接受LMWH 依诺肝素预防性治疗较UFH治疗的VTE发生率低（14.7%对18.2%），出血发生率无显著差异（18.7%对17.1%）。另一项荟萃

血栓

在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成（thrombosis）。所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。

血液中存在凝血系统和抗凝血系统（纤维蛋白溶解系统）。生理状态下，血液中的凝血因子被不断地有限激活，产生凝血酶，形成微量的纤维蛋白，沉着于心血管内膜上，但其又不断地被激活的纤维蛋白溶解系统所溶解。同时被激活的凝血因子也不断地被单核巨噬细胞系统吞噬。上述凝血和抗凝血系统的动态平衡，既保证了血液潜在的可凝固性，又保证了血液的流体状态。若在某些诱发凝血过程的因素作用下，上述的动态平衡被破坏，出发了凝血过程，便可形成血栓。 一、血栓形成的条件和机制

血栓形成是血液在流动状态由于血小板的活化和凝血因子被激活致血液发生凝固。目前公认血栓形成的条件为由魏尔啸（Rudolf Virchow）提出的三个条件： （一）心血管内皮细胞的损伤

心血管内膜的内皮细胞具有抗凝和促凝的两种特性，在生理情况下，以抗凝作用为主，从而使心血管内血液保持流体状态。 内皮细胞的抗凝作用： 1.屏障保护作用

完整的内皮细胞把血液中的血小板、凝血因子和有高度促凝作用的内皮下

中国老年学杂志 2 0 0 9年 1 0月第 2 9卷

表 2商组 S O2 p%和 R的比较 (± ) R s

Rma a sy评分< 4分且>2分，患者安静合作，情绪稳定。Ⅱ组患者在 24、 h的 R m a评分低于 I,、 8 a sy组但对指令能做出正确反应，计学上无明显差异。统

老年人的麻醉期间，氧合功能受损严重，围术期肺不张、

肺栓塞和肺部感染较常见。舒芬太尼作为阿片受体激动剂，对高龄患者呼吸的干扰不可轻视。20 g k ./ g组在术后 2 4h、

S O%低于 I,异显著；且在术后 2 h的 R p组差并 R低于 I,组统计学上亦有明显差异。可见 2 0 g k ./ g组对呼吸的干扰强于 15 gk组， ./ g部分高龄患者表现为呼吸气道阻力增加、呼吸频率减慢。但两组均未发生呼吸抑制病例。 ’ 综上所述，两种低浓度的舒芬太尼对高龄患者下肢手术均能提供良好的术后镇痛与镇静， 15v/ g+ .%氯化钠溶但 ., k 0 9 g与Ⅱ组比较：) 00 1 P< . 5

液 10ml CA配方对呼吸的干扰更小， 0 I P优势更加显著。4参考文献1严海，江伟 .舒芬太尼应用于全髋置换术后患者静脉自控镇痛的比

ACOG临床指南——深静脉血栓和肺栓塞的预防（84号，2007年8月）

2011年更新：本指南由ACOG临床指南学术委员会编写。本指南的内容用于协助妇产科临床医生在工作中处理相应的临床问题。本指南并非唯一的临床处理流程。在具体临床实施过程中，应根据患者的个体情况、本身经济情况，以及医疗机构的具体条件，对本指南内容进行相应的变化。

深静脉血栓和肺栓塞的预防

尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者致残或致死的主要原因之一（1-3）。静脉血栓通常表现为深静脉血栓（DVT，deep venous thrombosis）或肺栓塞（PE，pulmonary）。除急诊情况以外，静脉血栓栓塞症还导致某些慢性病症，如血栓后症状、静脉缺血和肺动脉高压。本指南根据目前关于妇产科患者血栓预防的文献，为临床决策提供有循证基础的建议。 背景

流行病学及目前研究现状

深静脉血栓（DVT）和PE均属于静脉血栓栓塞症的范畴。接受大的妇科手术患者DVT的发生率为15-40%（4）。无症状DVT与发生临床症状显著的肺栓塞高度相关（5）。大多数死于肺栓塞患者躲在发

病30分钟内死亡，可供医疗干预的时间非常有限。因此，临床医生应该主

围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识

(2014)

王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负

责人）

一、前言

围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism，VTE)及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。

二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义

静脉血栓栓塞症

万州区中医院2014年骨科

大手术静脉血栓栓塞症预防考试题（A卷）

姓名： 科室： 分数：

一、选择题（每小题3分，共10题，共30分）

1、以下骨科大手术后VTE发生率相对较低的是：（ ） A、THR B、胫腓骨骨折 C、TKR D、髋骨骨折 2、《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》发表时间是：( ) A、2005年 10月 B、2007年10月 C、2009年6月 D、2010年9月

3、以下哪项不是国内骨科尚未广泛开展 DVT 预防的主要原因( ) A、国内尚无预防DVT 的指导原则 B、对DVT所带来的危害认识不足 C、将DVT当作一般的术后反应 D、预防DVT会产生高额的医疗费用 4、DVT常见好发部位是（ ）

A、上肢 B、下肢 C、四肢末端 D、关节部位 5、在DVT病因中造成血栓形成的最重要因素是（ ） A、组织缺氧 B、血流滞缓

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只供学习与交流万州区中医院2014年骨科

大手术静脉血栓栓塞症预防考试题（A卷）

姓名：科室：分数：

一、选择题（每小题3分，共10题，共30分）

1、以下骨科大手术后VTE发生率相对较低的是：（）

A、THR

B、胫腓骨骨折

C、TKR

D、髋骨骨折

2、《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》发表时间是：( )

A、2005年 10月

B、2007年10月

C、2009年6月

D、2010年9月

3、以下哪项不是国内骨科尚未广泛开展 DVT 预防的主要原因( )

A、国内尚无预防DVT 的指导原则

B、对DVT所带来的危害认识不足

C、将DVT当作一般的术后反应

D、预防DVT会产生高额的医疗费用

4、DVT常见好发部位是（）

A、上肢

B、下肢

C、四肢末端

D、关节部位

5、在DVT病因中造成血栓形成的最重要因素是（）

A、组织缺氧

B、血流滞缓

C、凝血酶、血清素和组胺释放

D、血管壁损伤

6、在DVT的诊断中血栓发生在小腿肌肉静脉丛时出现阳性的是（）

A、Babinski征和Oppenheim征

B、Gordon征和Chaddock征

C、Homans 征和 Neuhofs 征

D、Hoffmann征和ankle clonus

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)

中华医学会心血管病学分会肺血管病学组

急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关