二甲医院应急预案汇编

二级综合医院评审标准（2012年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步

建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使

用。

本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价

与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日

常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万

左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村

卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10

二甲医院核编方案

关于主要职责、内设机构及人员编制方案的报告

市编委：

为了更好地促进医院的发展，最大限度的满足广大人民群众的就医需求，我们制定了《枝江市人民医院主要职责、内设机构及人员编制重新核定方案》，现予上报。

二○一○年八月十日

附：枝江市人民医院主要职责、内设机构及人员编制重新核定方案

枝江市人民医院主要职责、内设机构及人员编制重新核定方案

为了合理配置和利用卫生资源，更好地促进医院的发展，最大限度的满足广大人民群众的就医需求，枝江市人民医院重新核定主要职责、内设机构、人员编制：

一、主要职责

（一）为人民身体健康提供医疗与护理服务，开展疾病预防、健康咨询和教育、预防保健及社区服务活动。

（二）开展常见病、急危重症、疑难病症的诊疗，接受基层医疗卫生单位的病人转诊治疗。

（三）开展临床教学及科研工作，承担乡镇卫生院、市内各医疗机构的技术指导和人员进修学习培训、医科院校学生的临床实习带教工作。

（四）承担突发事件的医疗急救任务。

（五）完成上级和业务主管部门交办的其它工作。

二、内设机构

根据上述职责，市人民医院内设14个行政职能科室（部），医技、业务科室根据实际工作需要设置，工会组织根据相关规定配置：

（1）党政办公室：负责党员教育管理，开展党的活动，完成上级党组织

衡水市中医医院二甲评审资料汇编

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施

衡水市中医医院

(总27本第1本 )

目 录

1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）

1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）

1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 19

1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 36

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 39

1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 4

应 急 预 案 汇 编 重庆市巫溪县人民医院 Ying Ji Yu'an Hui Bian The People’s Hospital of Wuxi County.CQ

突发公共事件总体应急预案

为有效处置我县及我院发生的各类突发公共事件，建立统一指挥、职责明确、反应迅速、处置有力的应急处置体系，提高应对突发公共事件和风险的能力，最大限度降低突发公共事件造成的危害，确保人民群众生命财产安全，保障经济社会协调健康发展，促进“和谐”，根据国务院《突发公共事件卫生应急条例》、《重庆市突发公共卫生事件应急分预案》及巫溪县人民政府办公室《关于印发2013年应急管理工作要点的通知》的文件要求，结合我院具体实际，特制定本预案。 一、总则 （一）适用范围

处置发生在我县及我院范围内，具有突发性，造成或可能造成较多人员伤亡、较大经济损失、破坏社会安定稳定等严重危害和影响的重特大突发公共事件。

（二）工作原则

1、以人为本，预防为主。处置突发公共事件的基本目标是最大限度降低突发公共事件造成的伤亡和损

二级中医医院评审标准实施细则资料目录

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施材料目录

1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

①?***中医医院发展战略及中长期发展规划?文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；

②措施落实材料：2010、2011年度及2012上半年工作总结。 1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

①医院中长期发展规划；

②2009、2010、2011、2012年度医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；

③2009、2010、2011年度工作总结

1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

①2009、2010

诚信办院 科学治院

目 录

质量强院 人才兴院

术前讨论制度???????????????????2 手术审批制度???????????????????3 急诊抢救、手术绿色通道??????????????4 手术资质与能力评价制度??????????????5 手术分级管理制度?????????????????7 加强围手术期管理制度???????????????9 控制手术伤口感染制度???????????????10 手术患者识别标识制度???????????????11 手术安全核查制度?????????????????12 手术分级标准???????????????????16 手术中无菌操作原则????????????????30 手术管理制度???????????????????31 非计划再次手术管理制度??????????????33 急诊手术管理制度?????????????????35 手术医师资格准入、分级授权管理制度????????37 手术风险评估制度?????????????????45 重大、高危手术上报审批制度????????????49 手术标本管理制度????????????????

迎接评审二甲医院工作总结迎评小组 2014.11.11

迎评

职责

计划

2014.11.11 星期二 晴医院评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《二级综合医院 评审标准》和《二级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细 化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建议； 7、督促各科室(部门)各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问 题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作对应人员的安排。

2014.11.11 星期二 晴 迎评材料上交科室 1.财务科：材料备份 2.总务科：返回，无条款索引目录 3.人事科：6.4.1.1暂缺 6.4.1.5部分材料收集中 6.4.2.1部分材料收集中 6.4.3.1部分材料收集中 6.4.4

二级综合医院涉及第四章“监管”的条款

1、 4.1.1.1 B 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。（有健全的质量管理体系，院长是第一责任人）

2、 4.2.1.1 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施） 3、 4.2.1.2 C 有主管职能部门监管。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

4、 4.2.1.2 B 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（有治疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施） 5、 4.2.1.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

6、 4.2.2.2 C 有主管职能部门监管。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度） 7、 4.2.2.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度）

8、 4.3.1.1 B 职能部门履行

二甲医院评审委员会目录

医疗质量控制与安全管理委员会 由院部筹建

4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。

【B】符合“C”，并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。 【A】符合“B”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力 管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。

4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。

【C】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相

XXXXXX医院

二级甲等综合性医院创建工作总结汇报

1996年10月XXXXXX医院被定为二级乙等综合性医院；2005年10月XXXXXXXX医院接受评审，省卫生厅评定我院为二级甲等综合性医院。五年多来，在浙江省卫生厅、嘉兴市卫生局和嘉善县委县政府的关心指导下，在嘉善县卫生局的正确领导下，在全院干部职工的共同努力下，医院坚持以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，始终遵循公立医院的公益性质，进一步提高医疗、护理质量和服务水平，强化医院管理，保障医疗安全。切实以病人为中心，以质量求生存，向管理要效益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、经济的医疗卫生服务，医院整体实力不断迈上新台阶，现汇报如下。

一、医院基本情况介绍

XXXXXX医院始建于1912年，是嘉善县规模最大、设施最齐全的集医疗、预防、保健、教学、科研为一体的国家二级甲等综合性医院。是全县68万人（其中新嘉善人30万）的医疗卫生中心、城镇职工医保定点医院、城乡居民合作医疗定点医院、各类传染病收治的定点医院。嘉善县“120”急救站，县医学会，县急救、病历、护理、院感、麻醉、口腔、防盲、药剂、临检、放射、病理、设备等质控中心均挂靠在我院，是全县的业务指导和技术培训中心。医院在本评审周期