乡村医生变更执业注册申请审核表

医师变更执业注册申请审核表

姓 名: 医 师 资 格 级 别:

类 别:

医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

1

填 表 说 明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照

附件1：

云南省乡村医生执业再注册申请审核表

姓 名 ：

执业地点：

执业证书编码：□□□□□□□□□□□□□□

填表时间： 年 月 日

云南省卫生厅监制

填 表 说 明

一、本表供乡村医生申请《乡村医生执业证书》再注册时使用。 二、一律用钢笔填写，内容要真实、准确、具体，字迹要端正清楚。 三、乡村医生信息部分由本人填写，审核意见部分由有关部门填写并盖章。 四、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

五、“毕业学校”填写取得国家承认的医学专业的学校名称；“学历”指填表人所取得的国家承认的最高医学专业正规学历。接受乡村医生教育，取得“云南省乡村医生中专水平证书”的学历一律填写“中专水平”。

六、“拟执业机构”、“拟执业机构登记号”指申请执业注册的村医疗卫生机构及执业许可证号码。

七、“提交证明材料”中：“名称”填写获得的证书名称；“发证机关”、“证书编号”、“发证时间”填写签发证书的机关或单位名称，以及相应的证书编号和发证时间。

八、乡（镇）卫生院主要审核填表人所填写的内容是否属实

医师执业注册申请审核

表

TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-

医师执业注册申请审核表姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

医师执业证书编码:

填表时间: 年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

医师执业注册申请审核表

医师执业注册申请审核表

姓 名： 医师资格 级别： 类别：

医师资格证书编码： 医师执业证书编码：

填表时间： 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

医师执业注册申请审核表

填 表 说 明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》

士变更注册申请审核表

填报日期：

必填 年 月 日

1．申请人情况（本人必填）

2．申请人原工作单位情况（本人必填）

3．申请人拟工作单位情况（本人或单位必填）

1可填写：病房/门诊/中医病房/中医门诊/急诊室（科）/监护室/手术室/产房（助产）/社区护理/供应室

/护理部/医院感染/医技科室/其他

2可填写：临床护理/护理行政管理/预防保健/其他

3可填写：护士/护师/主管护师/副主任护师/主任护师/未评定 4可填写：护理部主任/护理部副主任/科护士长/护士长/其他/无

4．申请人签名 （本人必填）

5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）

6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）

7．注册机关意见（由注册机关填写）

护士注册申请审核表护 士 执 业 注 册 申请审核表 姓 名： 证书编号：____________ 行政区域： 材料编号： 中华人民共和国卫生部广东省卫生厅监制

填表说明（带﹡号为必填项目） 1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。 2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写，第8项由发证机关填写。 4.

附件1

护 士 执 业 注 册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

1

填 表 说 明

1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫

生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

2

护士执业注册申请审核表

填报日期： 年 月 日

1．申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 通过护士执业资格考试时间 毕业学校 所学专业 毕业时间 专业学习经历

学 位 性 别 民 族 国 籍 年 月 日 年 考试成绩 学 历 健康状况 年 月

重庆市护士执业注册申

请审核表

内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

重庆市护士执业注册申请审核表

申请人：

证书编号：

行政区域：

材料编号：

重庆市卫生局制

填表说明

（带﹡号为必填项目）

1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。

3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。

6.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的

护士变更注册申请审核表及示范文本

护士变更注册

申请审核表

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

护士变更注册申请审核表及示范文本

填表说明

1．本表供申请护士变更注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士变更注册申请审核表及示范文本

护士变更注册申请审核表

填报日期：年月日1．申请人情况

2．申请人原工作单位情况

3．申请人拟工作单位情况

4．申请人签名：

护士变更注册申请审核表及示范文本

5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）

6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）

7．注册机关意见（由注册机关填写）

护士变更注册申请审核表及示范文本

护士变更注册

申请审核表

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

护士变更注册申请审核表及

表1：

乡村医生身份及工作年限登记审核表

姓 名 出生年月 身份证 号 码 家庭地址 现所在村医疗机构名称 1. 2. 性 别 户 口 籍 贯 健康 状况 养老保险类别 邮政编码 联系电话 1. 2. 1. 2. 执业证书 种 类 3. 4. 5. 执业证 书编码 3. 4. 5. 所在医疗 机构名称 起止时间 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 在岗工作时间 姓名 证明人 联系电话 个人经历 本人保证以上各栏填写内容真实无误，如有不实，愿意承担一切法律责任。 本人签单： 年 月 日 乡村医生工作年限的公示，于 年 月 日至 月 所在社区 卫生服务 中

医师执业、变更注册及证件遗失补办

一、收费标准 本审批事项不收费 二、办理依据

⒈《执业医师法》(1998年6月通过，2009年8月修改）第十三条：“国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。除有本法第十五条规定的情形外，受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。”

第十七条：“医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。”

⒉《关于2014年第一批取消下放行政审批项目和承接国务院下放行政审批项目的通知》（鲁政字〔2014〕100号）“设区的市及以下人民政府举办的三级医疗机构医师执业注册”下放至设区市人民政府卫生计生部门。

⒊《医师执业注册暂行办法（1999年7月卫生部令第5号）》第十八条 注册主管部门应当自收到变更注册申请之日起３０日内办理变更注册手续。对因不符合变更注册条件不予变更的，应当自收到变更注册申请之日起３０日内书面通知

申请人，并说明理由。申请人如有异议的，可以依