体格检查神经系统检查大病历

神经系统的体格检查

掌握神经反射检查的内容和方法，临床表现。

掌握肌力的分级

熟悉感觉功能的检查方法，意义。

神经系统的检查包括脑神经、运动神经、感觉神经、神经反射以及自主神经检查。

脑神经

包括嗅、视、动眼、滑车、三叉、展、面、前庭、舌咽、迷走、副、舌下神经。

运动功能

分为随意运动和不随意运动，随意运动有锥体束管理，不随意运动有锥体外系和小脑管理。 肌力：指肌肉做主动时的最大收缩力。检查时嘱病人做用力做肢体的伸屈运动，我们可以分别从相反的方向测试病人对阻力的克服力量，注意两侧肢体的对比。

分为六级：0级 肌力完全丧失

1级 仅见肌肉轻微收缩

2级 肢体可以水平运动，但不可抬离床面

3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力

4级 能做拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱

5级 正常肌力

异常的发现：瘫痪。自主运动时肌力减退称不完全瘫，痪肌力消失称完全瘫痪。不同部位或不同组合的瘫痪分别单瘫，偏瘫，截瘫，交叉瘫。

肌张力：指静息状态下的肌肉紧张度。可通过触诊肌肉的硬度计根据肌肉完全松弛是关节被动硬度的阻力来判断。

去脑强直：表现为颈后伸，甚至角弓反张，四肢强直伸展，内收和内旋。去脑强直与病情好转的时候可以转化为去皮质强直两侧肘关节在胸前屈曲。

不随意运动：指在意识清楚的情

RT

1.锥体束征

（1）巴彬斯基氏征：以竹签或叩诊锤柄沿足底外侧从后向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，正常反应为拇趾及其他四趾断屈，称为正常跖反射；如拇趾背屈，余四趾呈扇形展开则为巴彬斯基征阳性。

（2）奥本海姆氏征：检查者用拇指及食指沿病人的胫骨前侧用力由上向下推动，出现拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。

（3）戈登氏征：握挤腓肠肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。

（4）夏达克氏征：以竹签由后向前上方向轻划外踝关节下方皮肤，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。

（5）霍夫曼氏征：左手托住患者的腕部，以右手食指和中指夹住患者的中指，用拇指向下弹拨患者中指甲，如有拇指和其他手指掌屈，即为阳性反应，提示上肢锥体束损害。

（6）阵挛：①髌阵挛：嘱病人伸直下肢，医生用食指及拇指持髌骨上端，并用力向下快速推动数次，且保持一定的推力。阳性反应为髌骨呈自发性的节律性上下运动。②踝阵挛：检查者一手握住病人的小腿，另一手突然将病人足底推向背屈，并持续加压力，如踝关节部有自发的节律性伸屈性运动，为踝阵挛阳性。

阵挛均为肌张力增加的结果，见于锥体束损害。

2.脑膜刺激征

（ 1）颈强直：如无全身肌张力增高，颈部被动前屈时有明显抵抗者称为颈强直。

（2）克匿格氏征：患者仰卧，下肢

神经系统检查方法

意识状态意识状态 语言交流 躯体刺激 肢体运动 眼睛运动 生理反射 病理反射

意识清楚

正常

灵敏

随意

随意

存在

无

嗜睡

基本正常

灵敏

随意

随意

存在

可出现

昏睡

简单

迟钝

减少

随意

存在

出现

浅昏迷

无

有

无

无

存在

出现

深昏迷

无

无

无

无

无

消失

意识状态注意的问题： 唤醒：正常睡眠，安眠药中毒，昏迷， 语言：语言障碍；认知功能；精神异常； 定向力：时间、地点、人物 躯体刺激和随意运动：神经功能缺失； 眼球运动和瞳孔：眼睛外肌麻痹；脑疝，眼睛手术及外伤 生理和病理反射：脊髓休克、周围神经病、低血钾 基本的生命活动：呼吸、血压、心率、排尿、排便

Glasgow昏迷评分表

I、 最好眼反应 (4) 1、无睁眼 2、疼痛刺激睁眼 3、语言命令睁眼 4、自然睁眼 II、最好语言反应 (5) 1、无语言反应 2、无意义的声音 3、无意义的语言 4、语言含糊 5、定向力好

III、最好的运动反应 (6) 1、无运动反应 2、疼痛刺激伸直 3、疼痛刺激屈曲 4、逃避疼痛 5、疼痛定位 6、遵嘱运动合计： E___V___M___=

Glasgow-Pittsburgh昏迷评分表

I、 最好眼反应 (4) 1、无睁眼 2、疼痛刺激睁眼 3、语言命令睁眼 4、自然睁眼 II、最好语言反应

第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查

[学习要求]

了解神经系统疾病的病史采集。掌握体格检查的方法。

[习题]

一、名词解释

1．Kernig征 2．运动性失语 3．weber试验 4．Honer征

二、选择题

A1型题

1．用针划过患者足部外踝足背边处，出现拇趾背屈、此反射为( ) A．Babinski征 B．Oppenheim征 C．Gordon征 D．Chaddock征 E．Schaeffer征

2．膝反射的脊髓反射中枢为( ) A．T12～L1 B．L1～L3 C．L2～L4 D．L3～L5 E．Sl～S2

3．下列不属于自主神经检查的是( ) A．皮肤划纹试验 B．角膜反射 C．卧立位试验 D．眼心反射 E．竖毛试验

4．闭目难立(Romberg)征阳性提示( ) A．感觉性共济失调 B．基底节病变 C．小脑性共济失调 D．额叶性共济失调 E．前庭性共济失调

5．浅感觉检查不包括( ) A．触觉 B．振动觉 C．热觉 D．痛觉 E．冷觉 A2型题

1

1．男，74岁，右利手，昨日晨起家人发现其不能讲出物体的名称及家人的姓名。该患者言语障碍是( )

A．感觉性失语 B．运动性失语 C．命名性失

腹部体表标志及分区

腹部的范围以膈为顶，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，下至耻骨联合和腹股沟，后面为脊柱及腰肌。其内有消化系统、泌尿系统、部分生殖系统及脾和肾上腺等。由于腹腔脏器很多，且又互相交错重叠，故体检时正常脏器部分与异常肿块容易混淆，因此需要仔细检查及辨别。腹部体检中以触诊为主，尤以脏器触诊最为重要。不论任何现代化的特殊检查方法，目前尚无法代替医生的体检。因此，在腹部疾病的诊断中，腹部体检就显得更为重要。

第一节 腹部体表标志及分区

为了准确描述和记录脏器及病变的位置，熟悉腹部体表标志和分区及其内在脏器十分必要。现将常用分区及标志介绍如下：

一、腹部体表标志

腹部前面体表标志

1.胸骨剑突。

2.肋弓下缘 肋弓系由第8～10肋软骨构成，其下缘为体表腹部上界，常用于腹部分区及肝脾测量。

3.腹上角 为两侧肋弓的交角，剑突根部，用于判断体型及肝测量。

4.脐 为腹部中心，位于3～4腰椎之间，为腹部四区分法及腰椎穿刺的标志。 5.髂前上棘 髂嵴前方突出点，为九区分法标志及常用骨髓穿刺部位。

6.腹直肌外缘 相当于锁骨中线的延续，常用做手术切口位置，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。

7.腹中线(腹白线) 前腹壁上两腹直肌间的腱性正中线，

体 格 检查

目 录

一、一般检查………………………………………………… 1 二、头颈部检查……………………………………………… 5 三、胸部及肺检查…………………………………………… 8 （一）胸部视诊……………………………………………… 8 （二）胸部触诊………………………………………………12 （三）胸（肺）间接叩诊……………………………………13 （四）胸部（肺）听诊方法及内容 ………………………15 （五）心脏视诊………………………………………………15 （六）心脏触诊………………………………………………16 （七）心脏叩诊………………………………………………17 （八）心脏听诊………………………………………………18 四、腹部检查 ………………………………………………18 （一）腹部视诊………………………………………………18 （二）腹部触诊………………………………………………20 （三）腹腔脏器触诊 ………………………………………22 （四）腹部叩诊………………………………………………23 （五）腹部听诊………………………………………………24 五、神经系统检查……………………………………………26 （一）浅反射

全身体格检查的基本要求 1、 内容务求全面系统 2、 顺序应是从头到脚分段进行 3、 内容、顺序要熟练、规范、顺畅

个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。 腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。 4、 体格检查应注意原则的灵活性

如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。 5、 全身体格检查应注意的顺序总的原则是：

先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行，具体检查部位顺序如下：

①、 卧位受检者：一般情况和生命征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→(受检者取坐位)后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）

②、 坐位受检者：一般情况和生命征→上肢→头面颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→(受检者取卧位) 前、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）。保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位变动。

6、 掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30～

临床技能评分表

头颈部查体

姓名： 抽签号：： 成绩： 项 目 交流 皮肤 部 头颅考核内容 与患者沟通：做检查前告知 黄疸、苍白、发绀、皮疹、其它 大小、畸形、异常运动、头发、压痛 眉毛、睫毛及眼睑 结膜、巩膜及角膜 眼球外形及运动 瞳孔直、间接对光反射 集合反射（辐辏和调节反射） 角膜反射 外形、外耳道分泌物 乳突压痛 粗测听力 外形 鼻中隔 鼻粘膜 鼻通气 鼻旁窦（每对1分） 口唇 口腔粘膜 牙齿与牙龈 舌（伸舌、舌苔） 咽部及扁桃体 外形、包块、皮肤 气管、血管 甲状腺 （侧叶6分，峡部2分） 颈强直（去枕） Brudzinski征 满分 2 4 4 3 3 3 4 4 3 2 3 3 1 2 3 3 3 1 2 2 2 3 4 6 8 6 6 8 2 100 扣分 眼 头部 （60分） 耳 鼻 口 颈部 （30分） 颈部 检查 耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨淋巴结 上（每错漏一部位扣1分） （10分） 检查顺序 合 计 考官签字：

临床技能评分表

头颈部查体

姓名： 抽签号：： 成绩： 项 目 交流 皮肤 部 头颅考核内容 与患者沟通：做检查前告知 黄疸、苍白、发绀、皮疹、其它 大小、畸形、异常运动、头发、压痛 眉毛、睫毛及眼睑 结膜、巩膜及角膜 眼球外形及运动 瞳孔直、间接对光反射 集合反射（辐辏和调节反射） 角膜反射 外形、外耳道分泌物 乳突压痛 粗测听力 外形 鼻中隔 鼻粘膜 鼻通气 鼻旁窦（每对1分） 口唇 口腔粘膜 牙齿与牙龈 舌（伸舌、舌苔） 咽部及扁桃体 外形、包块、皮肤 气管、血管 甲状腺 （侧叶6分，峡部2分） 颈强直（去枕） Brudzinski征 满分 2 4 4 3 3 3 4 4 3 2 3 3 1 2 3 3 3 1 2 2 2 3 4 6 8 6 6 8 2 100 扣分 眼 头部 （60分） 耳 鼻 口 颈部 （30分） 颈部 检查 耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨淋巴结 上（每错漏一部位扣1分） （10分） 检查顺序 合 计 考官签字：

腹部检查

一、腹部体表标志与分区

腹部的上方以膈肌为顶；下面以骨盆为底；前面上起肋弓下缘和剑突基底，下至耻骨联合处及腹股沟；后面以肋骨、脊柱、骨盆壁及骶骨为支架；左右两侧面上为第10肋或第11叻下缘；下为髂嵴。

(一)体表标志 为了准确地表示腹部体征的部位，常用下列体表标志：①肋弓 下缘：肋弓系由第8-10肋软骨构成，其下缘为体表腹部上界；②髂前上棘：髂嵴

前方突出点；③腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续；④腹上角：为两侧肋弓的交角，剑突根部；⑤脐：为腹部中心，位于3-4腰椎之间；⑥腹股沟韧带：两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体表的下界(图8—1)。 (二)腹部分区

1．九区法 由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区。上水平线为肋弓下缘连线(横贯于两侧第10肋骨下缘的连线)，下水平线为两侧髂前上棘连线。两条垂直线是通过左右髂前上棘至腹正中线的水平线的中点所作的垂线。这样将腹部分为九区。各区的命名及各区的脏器位置分布如下(图8-2，图8i3)。

(1)右上腹部：肝左叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠。 (2)右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部。

(3)右下腹部：盲肠，阑尾，回肠