二甲评审护理部工作汇报

二甲评审护理工作分工负责项目表

科护理部 一、护理管理组织 1.护士长岗位职责。 1.国家、省市县下发业务文件。2.护理工作制度、各岗制度。2.质控小组成员名单、职责分工。 3.护理常规、操作常规。4.护理质控委员会文件。 3.熟悉护理工作制度。 5.护理质控制度、活动记录。6.护理部主任职责、护士长目标4.行政、业务查房记录。 管理书。7.护理部、质量办、质量活动年、季、月检查项目及重点。 二、护理人力资源管理 1.护理人员执业证书。2.全院护士一览表、名册含各护理单元1.科室护士花名册。2.执业证复印件。3.护士长、护士职称、学历、护理人数、百分比（大、中、专、分层培训计划，记录，讲稿。4.重点科职称、自考、全日）。3.护理管理规定，合同护士管理办法，专科培训计划、记录、讲稿。5.三基考新护士录用办法。4.护理人员技术档案（含基本资料、毕业核计划、成绩。6.各项护理应急项目实学校：最高学历、各科轮转进修情况、晋升、科研、论文、施记录。7.各岗位技术要求、专科培训获奖、三基成绩）5.重症监护、急诊、手术室、普通科室护准入资料。8.弹性排班情况。9.紧急情况士配置原则、标准、重点科室护士配置资格、床护比资料。人力调配方案及联系方式。10.新

二甲评审提问

1、一患者在病房走廊突然发生跌倒你做为值班护士该如何处理？ 答：1、立即奔赴现场，同时马上通知值班医生。

2、对患者情况做初步判断，如测血压、心率、呼吸判断意识、跌倒部位皮肤、骨骼是否损伤等。

3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。如病情允许，将患者移至抢救室或者床上，并安慰患者。 4、遵医嘱进行必要的检查、治疗和护理。

5、报告程序：护士报告——护士长——科室分析讨论——报科护士长——上报护理部。

6、协助医生通知家属。

7、认真记录患者跌倒的经过及抢救过程。

2、对一位老年病人责任护士应告知哪些预防跌倒的注意事项？

答：1、首先评估患者情况，根据患者病情情况告知家人24小时需要留床陪护。 2、教会患者使用床头灯和呼叫器，放于可及处，日常物品臵于易取处。

3、提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍，固定床、轮椅、座椅等设施。 4、指导患者渐进坐起、渐进下床的方法。

5、保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施。

6、指导患者穿着舒适的鞋、衣裤，及床上使用便器的方法。 7、指导患者及家属正确服药，告知注意用药后反应。 8、建立高危跌倒／坠床标识,使用床档或保护性约束。 9、严格交接班，加强巡视，

迎接评审二甲医院工作总结迎评小组 2014.11.11

迎评

职责

计划

2014.11.11 星期二 晴医院评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《二级综合医院 评审标准》和《二级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细 化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建议； 7、督促各科室(部门)各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问 题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作对应人员的安排。

2014.11.11 星期二 晴 迎评材料上交科室 1.财务科：材料备份 2.总务科：返回，无条款索引目录 3.人事科：6.4.1.1暂缺 6.4.1.5部分材料收集中 6.4.2.1部分材料收集中 6.4.3.1部分材料收集中 6.4.4

以创建促发展

提升综合服务能力 打造中医特色品牌

XX县中医院院长（2011年10月）

尊敬的各位领导、专家：

您们好!

在这举国欢庆的金秋十月，迎来了XX中医医院等级创建评审组的领导及专家对我院“二甲”创建工作进行终评验收。这既是对我们开展创建工作的检阅，也是各级领导对医院发展的关心与支持。在此，我代表XX县中医院向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢！下面，就二甲创建工作总体情况汇报如下：

一、医院基本情况

XX县中医院始建于XX年，XX年评审为国家二级乙等中医医院，XX年通过国家中管局“全国农村中医工作先进县示范医院”验收，XX年X月完成整体搬迁。新院占地XX亩，建筑面积XXXm，固定资产超亿元。编制床位XX张,实际可开放床位XX余张。现有职工总人数XX人：其中在编职工XX人，聘用XX人。有卫生专技人员XX 人，正高级职称X人、副高级职称XX人、中级职称XX人，XX名中医1人、国家级中医临床研修人才X人（全市仅X名）、XX县名医X人、县级专业技术拔尖人才3人、县级学科技术带头人及后备人选XX人。建院近XX年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步发展成为具有鲜明中医药特色的集医疗、教学、科研、康复、预防于一体的现代化中医医院。

医院共设臵职能

二级综合医院评审标准（2012年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步

建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使

用。

本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价

与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日

常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万

左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村

卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10

二甲评审

职工应知应会手册

第一部分 全院职工应知应会内容

一、法律法规：见卫生工作相关法律法规汇编。 二、妇幼卫生工作方针：以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群众、面向基层和预防为主的方针。

三、岗位职责：见妇幼保健院岗位职责。职工要熟悉和掌握自己的岗位职责。

四、规章制度：见妇幼保健院规章制度。职工要熟悉和掌握本科室管理手册中的制度。医务人员特别要熟悉和掌握核心制度。

五、诊疗常规：见妇幼保健院诊疗常规。医务人员特别要熟悉和掌握本专业诊疗常规。

六、操作规范：见妇幼保健院技术操作规范。医务人员特别要熟悉和掌握本专业技术操作规范。

七、操作规程：见妇幼保健院（各科内自行准备）设备操作规程。所有人员要熟悉和掌握常用设备操作规程。

八、妇幼保健文化

办院方针：坚持以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主的办院方针。

1

办院宗旨：为妇女儿童身心健康提供优质服务。 九、思想政治学习 《公共行为规范》

不损坏公物、折踏花草 不乱贴乱画、乱丢乱吐 不强闯红灯、乱穿马路不乱停乱放、乱摆摊点不拥挤喧哗、争抢座位不言行粗陋、袒胸露

衡水市中医医院二甲评审资料汇编

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施

衡水市中医医院

(总27本第1本 )

目 录

1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）

1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）

1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 19

1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 36

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 39

1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 4

2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。

2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证

医务人员履行告知义务。

【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、

医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

本科室符合【A】。

2.6.2主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并

获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。

2.6.2.1 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。 【C】 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应

当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等

XXXXXX医院

二级甲等综合性医院创建工作总结汇报

1996年10月XXXXXX医院被定为二级乙等综合性医院；2005年10月XXXXXXXX医院接受评审，省卫生厅评定我院为二级甲等综合性医院。五年多来，在浙江省卫生厅、嘉兴市卫生局和嘉善县委县政府的关心指导下，在嘉善县卫生局的正确领导下，在全院干部职工的共同努力下，医院坚持以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，始终遵循公立医院的公益性质，进一步提高医疗、护理质量和服务水平，强化医院管理，保障医疗安全。切实以病人为中心，以质量求生存，向管理要效益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、经济的医疗卫生服务，医院整体实力不断迈上新台阶，现汇报如下。

一、医院基本情况介绍

XXXXXX医院始建于1912年，是嘉善县规模最大、设施最齐全的集医疗、预防、保健、教学、科研为一体的国家二级甲等综合性医院。是全县68万人（其中新嘉善人30万）的医疗卫生中心、城镇职工医保定点医院、城乡居民合作医疗定点医院、各类传染病收治的定点医院。嘉善县“120”急救站，县医学会，县急救、病历、护理、院感、麻醉、口腔、防盲、药剂、临检、放射、病理、设备等质控中心均挂靠在我院，是全县的业务指导和技术培训中心。医院在本评审周期

202年1院等医评审级目项(护表篇理)号 序头 核心 章节 牵容 内对者进患风险评行，估主 动高危患向者知告 跌倒坠床风险、,取采有效 施防止措意事件的外 发。生评审 准 【C】标 1有防范.患者跌、倒坠床的相制度关并 体，现部多门作。 协2对.住患院者倒、坠跌风床评险估根据及病情 用、变药化再评，估在病历 并中记录 。C【】 有者跌患、倒床坠等意事件外报告相关 制、处置度预与工案作程。流 【B符】“C合”并，患者 倒跌坠床、意等事件外报告处置、流 知晓程率≥9%。5 A【】符合B”“并， 据患者根跌、坠倒等意外事床件的结分 总析完，善防措施，保障范患者安。 全【C 】1.有压疮风评险估报与告制、度工流作程 。 .2有压疮疗与护诊规理范。3.高危 者患入院压疮的时险评估率≥风 0%。【9】符合B“”,并 1C职能部门有.督促、查、检结、总馈反， 改进措有。 施.对2发压疮生案有例析分及进改施措 【。A】符合B“”, 1并.续持进改有效。 成.高2患者入院危时疮的风压险评估率100 % 。C【】1. 有预压防的护疮规理及范施措 。2护理人员掌握.操作规。范 【】B合“符”C,并职能部门有 促督、检查、结、总反，馈 有改进措。施【A 】符合B“”