药房医疗质量与安全管理制度

洞口县

竹市怀人大药房文件

怀人字（2012）第1号

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经店领导研究决定，从发文之日起设立药店药品质量管理员岗位，并任命梁玉秋为质量管理员。具体负责药店的质量管理工作，在药店内部对药品质量进行裁决，对药店经营药品的质量具有一票否决权，提出并监督实施采购合同的质量条款，规范药店台帐、原始记录、统计报表，接受药店内部有关岗位关于质量技术问题的咨询。

二0一二年一月二

1

洞口县竹市怀人大药房

质量管理制度

2012年版

梁玉秋

审核人

:

批准人: 彭启元

执行日期:二0一二年一月二日

文件发放号:第○○一号

2

质量管理制度目录

PRQM-001-2012 各主要岗位的质量职责 1

PRQM-002-2012 药品购进管理制度 6

PRQM-003-2012 药品质量验收管理制度7

PR QM-004-2012 药品保管养护管理制度9

PRQM-005-2012 药品陈列管理制度10

PRQM-006-2012 药品储存管理制度11

PRQM-007

厦门湖里平安门诊部

第一章 药品进货、检查、验收管理制度

为规范购进渠道，保证药品质量，切实维护患者合法权益，特制定本规定。 第一条 采购药品必须严格执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、等有关法律、法规的规定。

第二条 购进药品应以质量为前提，从合法的企业购进，购进时要审核购入药品的合法性；对与单位进行业务联系的供货单位销售人员，应进行合法资格的验证。

第三条 购进药品时，要向供货单位索取以下资料备查：

一、加盖供货单位原印章的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》和《营业执照》复印件；

二、注明质量条款的书面合同或质量保证协议；

三、企业法人代表签字或盖章的销售人员《法人授权委托书》； 四、销售人员的身份证复印件；⑤合法票据；

五、从生产企业购进的药品应有该批号药品的质量检验报告书，并加盖原检验机构公章；

六、购进医疗器械还要向供货单位索取加盖单位原印章的《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》和《医疗器械产品注册证》、《营业执照》，该批次的合格证明或《检验报告书》复印件等。

第四条 购进药品应签订有明确质量条款的购货合同或质量保证协议，并按购货合同中质量条款执行。合同中应明确：药品质量符合质量标准和有关质量要求；药

一、填空题

1加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行（ ）。 2加强全员培训，医务人员（ ）必须人人达标。

3病历书写中的及时性和完整性，字迹的（ ）4.上级医生查房的（ ）和记录内容的（ ）

。

5.治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人（ ）知情同

意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费、

二、问答题

1简述医疗核心制度都有哪些？

答案：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2简述病历书写的要求及注意事项

答案：

1.

病历书写中的及时性和完整性，

2.

体检的全面性和准确性。

3.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

4.日常病程记录的及时性和完整性。包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。

5.治疗知情同

医疗质量管理制度

一、医务部工作制度 二、护理部工作制度 三、病历管理制度

四、患者知情同意告知制度 五、医疗质量责任追究制度 六、处方点评制度

七、药品不良反应报告制度

八、麻醉药品、精神类药品管理制度 九、整形美容外科工作制度 十、美容皮肤科工作制度 十一、激光室工作制度

十二、微创注射室工作制度 十三、口腔科工作制度 十四、麻醉科工作制度 十五、检验室工作制度 十六、药房工作制度

十七、药品采购工作制度 十八、药品验收和保管制度 十九、药品质量监控制度 二十、档案室工作制度

一、医务部工作制度

1、根据医院工作计划的相关要求，具体组织实施。

2、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的工作联系，组织重大手术和危重病人会诊抢救，督促和检查药品，医疗器械的采购、供应及管理。

3、具体实施技术管理：定期分析医疗质量和工作效率，不断改进措施，加强技术培训，改善设备条件，大力开展新的诊断和治疗技术，保证专科技术建设的不断发展。

4、加强基础医疗工作的管理，不断提高医疗工作的质量，严格督促检查。 5、督促检查医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。 6、积极做好医疗事故与差错的防范工作，对已发生的医疗事

药品储存管理制度

1、为保证对药品仓库实行科学、规范的管理，正确、合理地储存，保证

药品储存质量，特制定本制度。

2、按照安全、方便、节约、高效的原则，正确选择仓位，合理使用仓库，堆码规范、合理。仓库应有符合安全要求的照明、消防、防盗设备。应有与药品陈列、储存相适应的橱、柜、架、垫等专用设备。

3、应按照需要，配置必要的库房温湿度监测和调控设施；设置温湿度条件适宜的常温库（0-30℃）、阴凉库（0-20℃）、冷藏库（2-8℃），库房相对湿度应控制在45%—75%之间。根据药品储存条件要求，保证药品的储存质量。

4、按照药品性能，对药品应实行分区、分类储存管理。具体要求：药品与非药品、内服药与外用药、性能相互影响、易串味药等应分区存放等。

5、库存药品应按药品批号及有效期远近依序集中堆放并留有一定的距离，不同厂家、不同品种、不同规格、不同批号药品不得混垛，药库和药房面积应达到规定要求。药品与地面距离不小于10厘米，与墙、屋顶、梁柱距离不小于30厘米。

6、根据季节、气候变化，做好库房温、湿度管理工作，每日上午（8-9时）、下午（2-3时）各记录一次库房温湿度，并根据库房条件及时调节温湿度，确保药品储存安全。

7、药品存放应实行色标管理。待验区、退货药品区——黄

护理质量与安全管理制度

一、医院成立由主管院长、护理部主任（副主任）、科系护士长、病区护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量与安全实施控制与管理。

二、护理质量与安全管理实行护理部、科系、病区三级管理。

1、病区护理质量与安全管理小组（Ⅰ级）：由病区护士长和骨干护士组成。按照质量标准对护理质量与安全实施全面管理，及时发现工作中存在的问题与不足，检查有记录并及时反馈。对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

2、科系护理质量与安全管理组（Ⅱ级）：由科护士长、病区护士长组成。每月制定质控计划，根据科室护理质量与安全的薄弱环节进行检查，填写评价记录表及护理质量月报表报护理部质控组。对检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并督导落实。

3、护理部护理质量与安全控制组（Ⅲ级）：护理部正副主任、科护士长、部分病区护士长参加组成。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地对全院护理工作质量进行进行检查评价，填写评价记录表及综合报表，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在全体护士长会议上通报检查结果，提出整改意见，限期改正。

三、对护理工作缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。

医疗质量管理制度

科右中旗人民医院

2012年2月20日第二次修订

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目录

医疗质量管理制度 (3)

医疗质量管理方案与考核细则 (4)

医疗质量管理和持续改进方案 (10)

医疗安全警示制度 (15)

医疗事故防范预案 (20)

病历书写制度 (23)

病历管理制度 (25)

住院病历环节质量与时限基本要求 (26)

病历点评制度 (29)

病例讨论制度 (29)

查房制度 (30)

医嘱制度 (31)

处方制度 (32)

处方点评制度 (33)

查对制度 (35)

会诊制度 (37)

转院转科制度 (38)

值班交接班制度 (38)

围手术期管理制度 (39)

手术分级管理制度 (41)

术前讨论病种目录 (45)

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重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 (47)

急危重患者抢救制度 (48)

患者评估管理制度 (49)

抗菌药物使用管理制度 (49)

平阳医院抗菌药物分级目录 (52)

病历及其他医技文书质量检查考核制度 (55)

医疗技术管理制度 (57)

新技术准入制度 (57)

病历质量考核及奖惩办法 (58)

业务学习制度 (61)

“三基三严“培训制度 (62)

医务人员外出进修学习管理规定 (63)

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医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医

医院医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度

1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

（2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。

（5）科学性与实用性统一的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。

4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5. 对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作 。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级

1

要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 （2）研究提高质

药房退药管理制度

目的：为不官完善医院药房药品质量管理，根据《医疗机构药事管理暂行规定》，为保证患者用药安全，并结合实际工作需要制定本制度。

范围：本制度适用于本公司所属医院药房的退药管理工作。

责任：药房主任、药房质量管理员、药房工作人员。

内容：

1、一般情况药品一经发出，一律不得退换。

2、特殊情况：如住院病人停止医嘱、专科、转院、死亡，不再使用某种药品，可持续办班护士和护士长双签名的退药单到药房办理退药；病人使用过程中发生不良反应，不能继续使用该药物时，科室须到药房填写不良反应报告表并附退药单，药房可退药。

3、退回的药品要保证包装完好，无污染：已拆封开启或标签脱落包装破损、变形污染的药品不得返回。

4、需冷藏保存的药品一律不退。

5、拆零的药品一律不退。

6、退回药品的批号要与药房现存药品或最近一批药品批号一致。

7、退药期限不超过取药时间后的3天。

8、退药须本院医务人员到药房办理，禁止病人或病人家属到药房办理退药。

药品不良反应报告管理制度

药品不应反应（称简ADR）包括药物的副作用，毒性作用(毒性反应)，后遗反应(反作用)，过敏反应，特异的反应，抗感染药物引起的三重感染，药物依赖性以及致癌、致畸，致突发作用等。一是这些不良公应有些是药物本身含有杂质或者用

一、定 义

指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

二、基 本 要 求

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求

2.医疗机构主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人。

3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗