为预防糖皮质激素引起的骨质疏松症

糖皮质激素性骨质疏松症的预防和治疗进展

Prevention and Treatment Progress of Glucocorticoid-induced Osteoporosis

ZHANG Pei-guang，LI Zhe-hai，HU He

（Department of Orthopaedics，The Third Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Baotou 0*****，Inner Mongolia，China）

Abstract：For a long time，because of its unique and excellent anti-inflammatory and immune inhibitory effect，glucocorticoid （glucocorticoid，GC）has been widely used insome clinical diseases.Although the application of GC reduces the morbidity and mort ality of many diseases not

病案：

某女，52岁，患支气管哮喘20余年。依赖糖皮质激素10余年。泼尼松用量最多时为15mg，每日4次；最少时为10mg，每日两次。

就诊时仍按此量服用。患者自述年轻时身材苗条，得病以后逐渐发胖。体重110kg ，血压160/110mmHg，满月脸，面、背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大腿有紫纹，双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。 诊断：支气管哮喘；类Cushing综合征。 治疗：二丙酸氯地米松气雾吸入：400μg 泼尼松龙：15mg，gd

治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降15kg。将泼尼松龙用量降至10mg，每日一次，二丙酸氯地米松继续按原量吸入。又经一月，体重降至90kg ，哮喘偶有发作，于发作时加服泼尼松龙5mg 即可控制症状。后将泼尼松龙改为15mg ，隔日一次，二丙酸氯地米松继续吸入。

一个月后，到某医院就诊，该院医生不了解将泼尼松改为隔日疗法用意，认为集中给药不利于保持血中药物有效浓度，将泼尼松改为10mg，每日3次患者第三次就诊时体重增至100kg以上。

第四次就诊时因严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征住院，泼尼松龙用量为每日40mg左右，必要时加服5mg ，血糖明显升高，精神状态不佳，于一日夜间突然

医学

糖皮质激素（GC），在人体是由【肾上腺皮质束状带细胞】合成和分泌的，以皮质醇为代表，成人每日分泌量为15~30mg。 【禁忌症】

01、对肾上腺皮质激素类药物过敏者；

02、皮质醇增多症（患者在接受垂体或肾上腺手术治疗时及手术后例外）； 03、有严重的精神病史或癫痫病史； 04、活动性胃、十二指肠溃疡； 05、近期胃肠吻合术后；

06、严重骨质疏松或骨折未愈合前； 07、青光眼或角膜溃疡；

08、未能用抗菌药控制的细菌、病毒、真菌感染； 09、水痘、牛痘接种；

10、妊娠期（特别是在妊娠初期14周内）和产褥期； 11、严重的高血压（SLE引起的狼疮危象除外）； 12、严重的低血钾症； 13、严重的糖尿病。

注意：一般而言，在应用GC抢救危重病例挽救患者的生命时，多着眼于GC的适应症。

而在慢性疾病时，则应慎重考虑GC的禁忌症，GC应尽量不用或慎用。

例如：糖尿病患者合并过敏性休克，由于后者威胁生命，应予GC抗休克治疗，同时应用胰岛素积极控制患者的血糖；

但如糖尿病患者合并类风湿性关节炎，则尽可能不用GC，而改用其他治疗措施。

【GC的制剂及其选择原则】 Ⅰ、GC的制剂

GC按其作用时间的长短可分为： 短效（可的松、氢化可的松）

中效（强的松、强的松龙、甲基强的松

儿童外用糖皮质激素的选择

糖皮质激素是临床上皮肤科医生处方最多的外用药物之一，自20世纪50年代问世以来，糖皮质激素极大改善了皮肤病的治疗效果，被誉为皮肤科药物治疗学的“里程碑”。但随着新型外用糖皮质激素不断问世和广泛应用，其在治疗疾病的同时不可避免带来了更多副反应。与抗生素一样，外用糖皮质激素是目前临床上滥用最为严重的药物之一。由于儿童生理和皮肤组织结构特点，外用糖皮质激素更易发生系统性或局部副反应。因此，如何在品种繁多的外用糖皮质激素中有针对性地选择及合理应用，成为儿科医师和皮肤科专业医师极为关注的问题。

1、外用糖皮质激素的作用强度及分级

外用糖皮质激素主要通过抗炎、抗增殖、免疫抑制和收缩血管而发挥其药理作用。但不同分子结构的外用糖皮质激素具有不同作用强度，一般来说，作用强度越强，治疗效果越佳，但发生副反应的风险也越大。药效强度是选择时必须考虑的首要因素。

1. 1 四级、七级分级法

评价外用糖皮质激素强度方法包括：血管收缩试验、紫外线红斑抑制试验、致热原红斑试验和皮肤萎缩试验等。其中由McKenzie等于1962年创立的血管收缩试验是目前划分外用糖皮质激素作用强度主要依据。根据外用糖皮质激素作用强度，美国分七级（Ⅰ～Ⅶ），综合考虑了药物分子结构

糖皮质激素长期大量应用引起的不良反应

糖皮质激素长期大量应用引起的不良反应

物质代谢和水盐代谢紊乱 长期大量应用糖皮质激素可引起物质代谢和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如浮肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状，一般不需特殊治疗，停药后可自行消退。但肌无力恢复慢且不完全。低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可减轻这些症状。此外，糖皮质激素由于抑制蛋白质的合成，可延缓创伤病人的伤口愈合。在儿童可因抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡，使生长发育受到影响。

诱发或加重感染 糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃，特别是原有抵抗力下降者，如肾病综合征、肺结核、再生障碍性贫血病人等。由于用糖皮质激素时病人往往自我感觉良好，掩盖感染发展的症状，故在决定采用长程治疗之前应先检查身体，排除潜在的感染，应用过程中也宜提高警惕，必要时需与有效抗菌药合用，特别注意对潜在结核病灶的防治。

消化系统并发症 Gucocorticoid能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡，

医学课件

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糖皮质激素在慢阻肺中应用

十堰市太和医院呼吸内科 雷怀定

慢阻肺定义

慢性阻塞性肺病(COPD)包括慢性支气管炎及

肺气肿，本质是由肺气肿或慢性支气管炎所致的持续性气道阻塞。

是一种不可逆的慢性肺部疾病，以不完全可逆的 气流受限为特征，气流受限呈进行性加重。但部 分有可逆性，可伴有气道高反应性。

病理特征

主要病变为大气道与小气道炎症性病变，包括气管 支气管上皮大淋巴细胞，特别是CD8T淋巴细胞。 气道粘膜上皮内与腺体中中性粒细胞浸润。

粘液腺、杯状细胞、上皮细胞增生，以及其它气道 结构改变等。

糖皮质激素抗炎机制

糖皮质激素是一种具有广泛作用的药物，它对于同 样具有气流阻塞的气道炎症性疾病——支气管哮喘 有较好的疗效。 对COPD患者应用糖皮质激素治疗的根据是糖皮质 激素的抗炎症作用，既然COPD是一种气道炎症(主 要是中性粒细胞浸润),因此糖皮质激素可能有效。

糖皮质激素应用于慢阻肺的疗效判断

临床症状，即咳嗽、咳痰、气短等改善的情况。

阻止COPD患者第1秒用力呼气容积(FEV1)下降 速度过快的效果。

研究文献

1980年Albert应用甲基强的松龙治疗慢阻肺急性加重 与急性呼吸功能不全获得疗效，FEV1得到改善。

Thompson(1996)对门诊慢阻肺急

糖皮质激素的外用和局部注射治疗

自1952年Sulzberger等首次发现氢化考的松软膏治疗某些皮肤病有效以后。近50余年来，这类药物的发展很快。目前，外用糖皮质类激素(以下简称激素)已成为皮肤病治疗领域中的重要武器之一，其应用最为广泛，已几乎到了无日不用的地点。其优点为疗效好、使用方便、无色无味、不会引起局部疼痛、一般不引起耐药性、较少引起习惯性、极少产生过敏现象(基质引起者除外)，并能与一些常用的局部药物合用等。

如上所述，早在上世纪50年代初，由于氢考外用应用于皮肤科临床，使改变炎症性皮肤病自然病程的能力发生了极大的变化，其后通过改造结构，新的合成的衍生物出现，已大大地增进了激素外用的疗效并减轻了其副作用，并出现了对某些皮肤病有更高特异疗效的新品种，本文就激素外用的概况作以下复习。 一、激素的结构及特点

目前从肾上腺提取液中分离出来及人工合成的激素已达100余种，大多由胆固醇衍化而来，结构与胆固醇相似，故称类固醇，它们都属于孕烯(烷)衍生物，孕烯族由21个碳原子组成，均具有一个共同的基本核心结构——环戊烷多氢菲(即在菲环上再加上一个戊环基团而产生的一个17碳结构)，其结构如下图所示。

12 13 17 11 D 9 C

骨质疏松症的护理

骨质疏松(osteoporosis)是多种原因引起的一组骨病，骨组织有正常的钙化，钙

盐与基质呈正常比例，以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变。在多数骨质疏松中，骨组织的减少主要由于骨质吸收增多所致。

病因与发病机制：

正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行。在激素、细胞因子和其他调节因子的调节作用下，骨组织不断吸收旧骨，形成新骨。这种骨吸收和骨形成的协调活动形成了体内骨转换的稳定状态，骨质净量无改变。骨吸收过多或形成不足引起平衡失调的最终结果会导致骨量的减少和骨微细结构的变化，就会形成骨质疏松。原发性骨质疏松的病因和发病机制仍未阐。明凡可引起骨的净吸收增加，促进骨微结构紊乱的因素都会促进骨质疏松的发生。

1、骨吸收及其影响因素：

（1）妊娠和哺乳：哺乳期间，母体血容量增加，钙的分布容量可增加1倍。如摄入不 足或存在矿物质的吸收障碍，则必须动用骨盐维持钙离子的水平。如妊娠期饮食钙含量不足，易导致母体骨质疏松或骨软化

（2）雌激素：雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，加速骨的丢失，这是绝经后骨质疏松 症的重要病因。

（3）活性维生素D缺乏，可伴有血清钙浓度降低，导致骨钙动员，骨吸收增强。 （4）降钙素：当降钙素水平降低时，不利

骨质疏松的病因

年龄是一个重要因素，不论男女随着年龄增长，其骨强度变弱。而妇女患骨质疏松的危险性又高于男性，因为女性的骨架较瘦小，又常受到生理因素的影响，在40岁左右，卵巢功能开始减弱，雌激素水平下降，从而影响骨代谢，使骨骼中的钙结合能力降低。一旦绝经，骨钙丢失更加明显，一些妇女以每年2％～3%甚至高达7％的速度丢钙。骨质疏松症多发生在绝经后7年，骨折随之可能发生。

白人和黄种人

主要因素老年人

高风险 因素

女性

遗传 疾病

白人、黄人 神经性厌食 家族史 甲亢 体形小 甲旁亢 生活方式