医疗机构申请变更登记注册书负责人怎么填写

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (章)

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

申请日期 年 月 日

批准文号 字( )第 号

中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项

提交文件、证件及上级主管部门意见

受理、审查、核准医疗机构变更登记

核准变更登记事项

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日

备

注

6

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (章)

登 记 号

法

定

代

表

人

(

章)

(主要负责人)

申请日期 年 月 日

批准文号 字( )第 号

中华人民共和国卫生部制

医疗机构申请变更登记注册书

填表说明

1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构变更登记注册时专用。 2．医疗机构代码为22位码。

3．批准文号：由省、市（地）、县（市、区）卫生行政部门统一编号填写。 4．登记号：即《医疗机构执业许可证》上的登记号。 5．申请日期：即此表填写完毕报登记机关进行变更的日期。

6．医疗机构变更名称、地址、法定代表人或主要负责人、经营性质、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）、特殊诊疗项目、业务科室中的任何一项时，都必须向登记机关申请填写《医疗机构申请变更登记注册书》。

7．申请变更登记事项：原核准登记事项必须逐项填写，不可有空；申请变更登记事项只填写变更事项。

8．申请变更登记提交如下文件：《医疗机构申请变更登记注册书》。原医疗机构执业许可证及副本

附表6

批准文号 字( )第 号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 北京××诊所

登 记 号１１０１０３０４４１１（医疗机构代码）

法 定 代 表 人

张三 (主要负责人)

申请日期 ２００７ 年 １ 月

(章) (章)

日

１中华人民共和国卫生部制

附表6-1

（一）申请变更登记事项

项 目 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服 务 对 象 服 务 方 式 全民 社会 门诊 原核准登记事项 北京××诊所 申请变更登记事项 北京市珠市口东大街10 －1号 张三 李四 合计： ６０ 固定 ４０ 注 册 资 金 资金 （资 本） 流定 ２０ 资金 内科、外科、中医科 ０ 合计：固定 资金 流定 资金 一 诊疗科目 床位(牙椅) 备注

2

附表6-2

（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

1. 《医疗机构申请变更登记注册书》 2. 《医疗机构执业许可证》副本 3. 变更申请书 4、拟设法定代表人个人

附表6

批准文号 字( )第 号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 北京××诊所

登 记 号１１０１０３０４４１１（医疗机构代码）

法 定 代 表 人

张三 (主要负责人)

申请日期 ２００７ 年 １ 月

(章) (章)

日

１中华人民共和国卫生部制

附表6-1

（一）申请变更登记事项

项 目 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服 务 对 象 服 务 方 式 全民 社会 门诊 原核准登记事项 北京××诊所 申请变更登记事项 北京市珠市口东大街10 －1号 张三 李四 合计： ６０ 固定 ４０ 注 册 资 金 资金 （资 本） 流定 ２０ 资金 内科、外科、中医科 ０ 合计：固定 资金 流定 资金 一 诊疗科目 床位(牙椅) 备注

2

附表6-2

（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

1. 《医疗机构申请变更登记注册书》 2. 《医疗机构执业许可证》副本 3. 变更申请书 4、拟设法定代表人个人

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 （章）

登 记 号 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

（医疗机构代码）

法 定 代 表 人 （章）

（主要负责人）

申请日期 年 月 日

批准文号 字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 类 别

附表6

批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 （章）

登 记 号 （医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

法 定 代 表 人

（主要负责人） （章）

申 请 日 期 年 月 日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表6-1

(一) 申 请 变 更 登 记 事 项 项 目 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 （资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 原核准登记事项 合计： 固定 资金 流动 资金 申请变更登记事项 合计： 固定 资金 流动 资金

附表6-2

（二）提 交 文 件，证 件 及 上 级 主 管 部 门 意 见 申请变更登记提交文件、证件 申请变 更登记 理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医

附表6

批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 （章）

登 记 号 （医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

法 定 代 表 人

（主要负责人） （章）

申 请 日 期 年 月 日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表6-1

(一) 申 请 变 更 登 记 事 项 项 目 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 （资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 原核准登记事项 合计： 固定 资金 流动 资金 申请变更登记事项 合计： 固定 资金 流动 资金

附表6-2

（二）提 交 文 件，证 件 及 上 级 主 管 部 门 意 见 申请变更登记提交文件、证件 申请变 更登记 理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医

找了好久才找到卫计委版本的 希望能帮到需要的人

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 （盖章）

登 记 号 （医疗机构代码）

法 定 代 表 人 （章） （主要负责人）

申请日期 年 月 日

批准文号 字（ ）第 号

国家卫生和计划生育委员会制

找了好久才找到卫计委版本的 希望能帮到需要的人

申请变更登记事项

1

找了好久才找到卫计委版本的 希望能帮到需要的人

提交文件、证件及上级主管部门意见

2

找了好久才找到卫计委版本的 希望能帮到需要的人

受理、审查、核准医疗机构变更登记

3

找了好久才找到卫计委版本的 希望能帮到需要的人

（核对变更登记事项）

4

找了好久才找到卫计委版本的 希望能帮到需要的人

5

医疗机构申请变更登记注册需提交材料

一、医疗机构变更执业地址

（一）医疗机构申请变更登记注册书（含迁址的原因、拟选址与学校、食品生产经营单位、及周围医疗机构等关系）； （二）《医疗机构申请变更登记注册书》；

（三）《医疗机构执业许可证》副本、正本、科目核定表原件及复印件各1份；

（四）选址方位图和建筑设计平面图； （五）所在地卫生局或市卫生监督所堪查意见； （六）负责人近期二寸彩照一张。

二、医疗机构变更法定代表人 （一）医疗机构申请变更登记注册书； （二）《医疗机构申请变更登记注册书》

（三）设置单位事业单位法人证书核原件及交复印件1份； （四）企事业单位机构代码证书核原件及交复印件1份； （五）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件各1份； （六）法定代表人任命书；

三、医疗机构变更主要负责人 （一）医疗机构申请变更登记注册书； （二）《医疗机构申请变更登记注册书》；

（三）设置单位事业单位法人证书核原件及交复印件1份； （四）企事单位机构代码证书核原件及交复印件1份；

（五）《医疗机构执业证》正、副本，科目核定表原件及复印件1份； （六）变更的主要负责人《医师资格证》、《医师执业证书》、职称证、身份证核原件及交复印各1份；近期二寸

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）阿拉善经济开发区综合医院 （章）

组建负责人

登 记 号 (医疗机构代

申请日期 2011

批准文号

王亚军 （章） 码) 年 12月10日 内卫医字（ 2008）第 184号

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、 医疗机构代码 按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.

3、 表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、 表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、 表1服务对象 填写要求同4。

6、 表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。

7、 表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”