胶济铁路事故原因分析

德国铁路（DB，以下简称德铁）的改革是在债务压力、东西德统一要求和欧盟的法规推动下进行的，改革的过程包括两铁合并、政企分开、控股过渡及上市民营等阶段。德铁改革的特点是将长远目标与中期过渡、近期起步有序衔接起来，保证每一阶段都能切实逼近长远目标。1993年12月，德国联邦议院通过了德铁组建法。1994 年1 月1 日，德铁私有化并且注册为股份公司，标志着德铁改革的开始。

在改革的第1年——1994年没有发生事故，说明德铁在改革之初非常重视铁路安全，外部环境也比较好。1997 — 2000 年，铁路安全的深层问题逐渐暴露出来。1997 年死亡6 人，受伤165 人;1998 年死亡101 人，受伤119 人;1999 年虽只死亡2 人，受伤36 人，但发生了 8 件大事故，事故数量最多;2000 年死亡9 人，受伤149人。这是德铁改革10年间事故的高发期。2000 —2003年，事故发生率有所降低。尽管德铁10年间死亡124人，受伤469人，但与德国公路每年6 000～8 000人的死亡率相比，数字还是很低的。在37 件大事故中，有16 件 涉及到旅客列车，说明旅客列车安全应是今后德铁安全管理的重点。

事故的主要原因分析

一是大量裁员，10 年间德铁

1、事故树分析

事故树分析法（Accident Tree Analysis，简称ATA）起源于故障树分析法（Fault Tree Analysis，简称FTA），是从要分析的特定事故或故障（顶上事件）开始，层层分析其发生的原因，知道找出事故的根本原因（底事件）为止。这些底事件又称为基本事件，它们的数据已知或者已经有统计或实验的结果。事故树分析法能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，还能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰，逻辑性强。既可用于定性分析，又可用于定量分析，是安全系统工程的重要分析方法之一。

1961年，事故树分析首先由美国贝尔电话研究所为研究民兵式导弹发射控制系统时提出来，1974年，美国原子能委员会运用FTA对核电站事故进行了风险评价，发表了著名的《拉姆逊报告》。该报告对事故树分析作了大规模有效的应用。此后，在社会各界引起了极大的反响，受到了广泛的重视，从而迅速在许多国家和许多企业应用和推广。中国开展事故树分析方法的研究是从1978年开始的。目前已有很多部门和企业正在进行普及和推广工作，并已取得一大批成果，促进了企业的安全生产。80年代末，铁路运输系统开始把事故树分析方

1、事故树分析

事故树分析法（Accident Tree Analysis，简称ATA）起源于故障树分析法（Fault Tree Analysis，简称FTA），是从要分析的特定事故或故障（顶上事件）开始，层层分析其发生的原因，知道找出事故的根本原因（底事件）为止。这些底事件又称为基本事件，它们的数据已知或者已经有统计或实验的结果。事故树分析法能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，还能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰，逻辑性强。既可用于定性分析，又可用于定量分析，是安全系统工程的重要分析方法之一。

1961年，事故树分析首先由美国贝尔电话研究所为研究民兵式导弹发射控制系统时提出来，1974年，美国原子能委员会运用FTA对核电站事故进行了风险评价，发表了著名的《拉姆逊报告》。该报告对事故树分析作了大规模有效的应用。此后，在社会各界引起了极大的反响，受到了广泛的重视，从而迅速在许多国家和许多企业应用和推广。中国开展事故树分析方法的研究是从1978年开始的。目前已有很多部门和企业正在进行普及和推广工作，并已取得一大批成果，促进了企业的安全生产。80年代末，铁路运输系统开始把事故树分析方

杭州地铁事故分析

一、事故概况

2008年11月15日15时20分许，一段杭州地铁施工工地突然发生路面大面积塌陷事故，导致杭州萧山湘湖风情大道75米路面坍塌，并下陷15米。十几辆行进中的汽车坠入塌陷处，基坑塌陷导致旁边河水倒灌向地铁坑道内，数十位施工人员困在坑内，这一事故死亡人数已确认17人，另有4人失踪。

发生坍塌事故的杭州地铁1号线湘湖站工段，建设单位是杭州地铁集团有限公司，设计单位为北京城建设计研究总院，施工单位为中国中铁股份有限公司中铁四局，监理单位为上海同济工程项目监理咨询有限公司。

由事故现场图片可以分析得知，施工基坑采用明挖法，挡土结构为地下连续墙，支护结构采用钢支撑，基坑坍塌导致几乎所有支撑都发生破坏，从而导致了严重的事故。

二、事故发生的直接原因分析

1、天气、道路等客观因素

坍塌所在地点风情大道一直作为一条交通主干道来使用，来往车流量大，包括不少负载量很大的大型客车、货车都来往于这条路上，这给基坑西面的承重墙带来太大冲击，由于杭州附近道路的整修，所有车辆均从风情大道通过，原道路设计车流量为3000辆/日，而发生事故阶段车流量达到了30000辆/日，超标了10倍。

杭州地区土质情况复杂，属于淤泥质粘土，含水的流失性强，加之十

深圳分公司HSE培训-事故调查及原因分析

事故调查及原因分析

深圳分公司HSE培训-事故调查及原因分析

什么是事故？

事故是指已造成损失或有可能造成损失的意外事 件。 损失包括：

人员受伤或生病；设备的损坏； 停产的损失； 环境的破坏； 政府的处罚； 公司名誉的损毁；等2

深圳分公司HSE培训-事故调查及原因分析

事故可分为：

人员受伤事故：

死亡事故； 损失工时事故(LTA/LWD Injury); 医学治疗事故(Medical Treatment Injury); 一次性简单治疗事故(First aid Injury);

财产损失事故：

机器设备、设施的损坏； 物料的损失(报废或变质等);3

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事故可分为：

停产事故；

环境破坏(溢油、有毒有害气体意外施放等；火灾事故(可导致以上各种损失);

未遂事故(险情);等；

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报告与调查事故的目的：

通过对事故进行调查分析，找出导致事故发生 的管理上的漏洞并加以改进，从而从根本上杜 绝类似事故的再次发生。 简单的对当时人进行惩罚并不能避免类似事故 的再次发生。

深圳分公司HSE培训-事故调查及原因分析

为什么会发生事故？

深圳分公司HSE培训-事故

民航事故原因及案例分析

2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑

事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前 77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减小到相对13公里、高度差220米，构成事故征候。 行业结构行业环境政府机构公司环境工作环境?知识?技能?能力?设施?设计?工具?文件?时间压力20100605 090342A政府调查机构?管理?文化ICAO媒体惯例文化协会制造者……其它

我们用组织事故理论—Reason模型对此事故案例进行

分析。

?

完整事故链：

待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分―碰巧‖让的

管制员―很迷糊‖移交协议的缺陷―碰巧‖没有被管理层发现。而8056和3983―碰巧‖同时飞入该协议的―阴影‖中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员―碰巧‖忘记了已经脱波的3983也为数不多地―碰巧‖没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距4

民航事故原因及案例分析

2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑

事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前 77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减小到相对13公里、高度差220米，构成事故征候。 行业结构行业环境政府机构公司环境工作环境?知识?技能?能力?设施?设计?工具?文件?时间压力20100605 090342A政府调查机构?管理?文化ICAO媒体惯例文化协会制造者……其它

我们用组织事故理论—Reason模型对此事故案例进行

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待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分―碰巧‖让的

管制员―很迷糊‖移交协议的缺陷―碰巧‖没有被管理层发现。而8056和3983―碰巧‖同时飞入该协议的―阴影‖中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员―碰巧‖忘记了已经脱波的3983也为数不多地―碰巧‖没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距4

民航事故原因及案例分析

2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑

事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前 77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减小到相对13公里、高度差220米，构成事故征候。 行业结构行业环境政府机构公司环境工作环境?知识?技能?能力?设施?设计?工具?文件?时间压力20100605 090342A政府调查机构?管理?文化ICAO媒体惯例文化协会制造者……其它

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完整事故链：

待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分―碰巧‖让的

管制员―很迷糊‖移交协议的缺陷―碰巧‖没有被管理层发现。而8056和3983―碰巧‖同时飞入该协议的―阴影‖中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员―碰巧‖忘记了已经脱波的3983也为数不多地―碰巧‖没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距4

水上交通事故调查的基本目的就是查明事故原因，吸取教训，制定预防措施，防止同类事故再次发生。事故原因分析就是在调查取证的基础上，对所有证据进行分析、审查和判断，以掌握事故发生的过程和结果，查明事故原因。深入分析典型的个案事故和群案统计事故原因，能够得出本质化和普遍化的安全建议和事故预防措施，从而促进水上运输安全。

一、事故原因分析的基本思路

为了搞好事故原因的分析，我们通常采用事故统计分析和事故个案分析两种形式。事故统计分析是指对所有或某类事故这一整体的原因分析，一般采用数理统计方法事故个案分析是指对每一起具体事故的原因作出分析，一般采取逻辑推理方法。两者是辨证的关系，即个案分析是统计分析的基础，反之，统计分析对个案分析具有指导意义。

一运用因果关系理论来分析事故原因

辩证唯物主义认为，世界上的一切事物的因果关系具有客观的、普遍的性质，即万事有因。一般来说，原因在先，结果在后。因果关系不是孤立存在的，它与周围的许多条件有着密切的联系。有时一种原因可以产生多种结果一种结果也可以来自多种原因。因此，把握客观事物的因果关系，对于正确总结经验，很好地吸取教训，科学地预见未来具有十分重要的意义。

分析事

水上交通事故调查的基本目的就是查明事故原因，吸取教训，制定预防措施，防止同类事故再次发生。事故原因分析就是在调查取证的基础上，对所有证据进行分析、审查和判断，以掌握事故发生的过程和结果，查明事故原因。深入分析典型的个案事故和群案统计事故原因，能够得出本质化和普遍化的安全建议和事故预防措施，从而促进水上运输安全。

一、事故原因分析的基本思路

为了搞好事故原因的分析，我们通常采用事故统计分析和事故个案分析两种形式。事故统计分析是指对所有或某类事故这一整体的原因分析，一般采用数理统计方法事故个案分析是指对每一起具体事故的原因作出分析，一般采取逻辑推理方法。两者是辨证的关系，即个案分析是统计分析的基础，反之，统计分析对个案分析具有指导意义。

一运用因果关系理论来分析事故原因

辩证唯物主义认为，世界上的一切事物的因果关系具有客观的、普遍的性质，即万事有因。一般来说，原因在先，结果在后。因果关系不是孤立存在的，它与周围的许多条件有着密切的联系。有时一种原因可以产生多种结果一种结果也可以来自多种原因。因此，把握客观事物的因果关系，对于正确总结经验，很好地吸取教训，科学地预见未来具有十分重要的意义。

分析事