医院感染相关制度落实与持续改进记录

医院感染管理与持续改进

1、依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

1.医院感染管理委员会职责

（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监督实施。

（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 （4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环境、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（6）定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 （7）根据本医院病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（8）协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。 （9）其他有关医院感染管理的重要事宜。 2.医院感染管理科（办公室）职责

（1）负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。

医院感染管理质量检查及持续改进记录本

（临床科室部分）

科室:

二

一三年度

目 录

一、临床科室医院感染管理小组组织管理

1 医院感染管理监控小组名单·······························2 2 医院感染管理小组质量控制要求···························2 3 医院感染管理小组职责·································· 3 4 医院感染监控医师、护士职责·····························3 二、医院感染管理质量科室自查记录

1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分）····················5 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) ····················29 三、医院感染管理知识培训考核计划

1 科室医院感染知识培训记录·······························53 2 医院感染知识考试成绩表·································55 5 多重耐药菌的控制措施··························

医院感染管理科

项 目 内 容

评 审 标 准

分 值

检 查 方 法

判 定 结 果

(2)医院应有医院感 染发病率监测和报 告制度， 告制度，医院感染 流行、 流行、暴发的报告 (四) 与控制制度， 与控制制度，消毒 隔离制度， 隔离制度，重点科 医 室医院感染管理制 院 度，医院环境卫生 感 学监测制度， 学监测制度，医院 染 感染管理知识全员 管 培训教育制度， 培训教育制度，医 院感染管理考核、 理 院感染管理考核、 考评奖惩制度， 考评奖惩制度，消 (5 毒药械购置、 毒药械购置、验收 5分) 及管理制度， 及管理制度，职业 暴露及员工职业安 全防控制度， 全防控制度，医疗 废物管理制度等。 废物管理制度等。

4

查阅文字资料， 查阅文字资料，现 场考核有关人员(5 人)对工作制度以 及报告流程熟练情 况，达到100%。抽 抽 查这些制度文件的 发布及落实情况。 发布及落实情况。

少1项制度扣 0.5分 0.5分；1人掌 握不熟练扣0.5 扣完为止。 分，扣完为止。 扣完为止

项 目 内 容

评 审 标 准

分 值

检 查 方 法

判 定 结 果

(四) 医院 (3)医院感染暴发 感染 处置制度完善、 处置制度完善、落 管理 实 (55 分)

3

查阅医院感染暴发

辛集市第二医院

医院感染质量管理与持续改进工作方案

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，提高医务人员的自觉性，提升执行力，特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。

一、医院感染管理方针

以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标

保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准

医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率≥30%；抗菌药物使用率≤60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。

2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)

主要问题：部分感染控制制度落实不严格 原因分析：存在质量监控缺失问题。 整改措施：（1）以定期与不定期相结合的方式，检查感染制度执行情况以及无菌操作技术、消毒隔离制度等，及时发现工作中的隐患。（2）层层把关，每月对各室消毒效果及环境卫生学采样监测，包括空气、灭菌物品、医务人员手、物体表面、灭菌剂、消毒液、消毒后医疗用品、一次性医疗用品等，每6个月对紫外线灯管强度警醒监测1次。 往期效果评价：对于感染控制，作为辅诊科室的放射科没能充分意识到其重要意义和作用，存在部分监管缺失，部分技术操作过程中感染控制流程不严密的问题，所以，放射科感染控制小组决定对于各种感染控制制度的落实和监控进行一次往期和集中的学习和检测，以提高全放射科医务人员的感染控制意识和感染控制操作技能。

1

主要问题：物流、人流管理不严，各环节极易出现缺失和漏洞 原因分析：物流、人流管理不严 整改措施：（1）导管室要分清三通道，工作人员通道、病员通道、污物通道。无菌区、清洁区、污染区标示要明确清晰。（2）规范医疗废物管理：现在一次性医疗用品适用广泛，如果处理不当，将会给社会及人民健康造成潜在的巨大威胁，因此手术后医疗污物要进行分类，集中收集，经专用通道运出，由专人统一进行无害化

建昌中医院

医院感染控制质量管理持续改进方案

在2011年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。

一、健全制度完善三级网络管理

实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。

医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。

·1·

成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实行月科室自查与医院考核反馈制度。

各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。

二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训

院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。

在局域网

医院院内感染管理相关制度目录

1、院内感染管理小组工作制度 28、消毒供应室感染管理制度

2、医院感染管理科职责 29、一次性用品及医疗废物管理

3、院内感染管理制度 30、医院消毒灭菌监测制度

4、医院感染知识培训制度 31、放射科感染管理制度

5、院内感染控制在职教育制度

6、医院感染管理各部门职责

7、医院感染管理人员工作重点

8、医院感染管理人员的职责

附：医院感染

9、院内消毒隔离管理总则 势

10、医院感染病例监测及报告制度

11、院内感染监测制度

12、医院感染报告制度

13、病房消毒隔离制度

14、病房的医院感染管理制度

15、消毒灭菌药械管理制度

16、治疗室、注射室的医院感染管理制度

17、产房、母婴室的医院感染管理制度

18、消毒供应室的医院感染管理制度

19、口腔科预

医院院内感染管理相关制度目录

1、院内感染管理小组工作制度 28、消毒供应室感染管理制度

2、医院感染管理科职责 29、一次性用品及医疗废物管理

3、院内感染管理制度 30、医院消毒灭菌监测制度

4、医院感染知识培训制度 31、放射科感染管理制度

5、院内感染控制在职教育制度

6、医院感染管理各部门职责

7、医院感染管理人员工作重点

8、医院感染管理人员的职责

附：医院感染

9、院内消毒隔离管理总则 势

10、医院感染病例监测及报告制度

11、院内感染监测制度

12、医院感染报告制度

13、病房消毒隔离制度

14、病房的医院感染管理制度

15、消毒灭菌药械管理制度

16、治疗室、注射室的医院感染管理制度

17、产房、母婴室的医院感染管理制度

18、消毒供应室的医院感染管理制度

19、口腔科预

交接班制度落实持续质量改进

1、监测项目：床边交接班制度的落实 2、项目起始时间：2013.3----2013.12 3、项目负责人：薛勤

4、小组成员：钱静仙 刘金花 柴小英 5、存在问题：

1）夜班护士对上一班病人病情不了解 2）夜查房时发现护士对约束病人人数回答错误

3）.夜班护士对“三防”病人的信息及上一班用药情况了解不全。 4）危重病人等床边交班本未规范使用。 4、原因分析：

1）未认识到交接班工作的重要性 2）床边交接班工作不到位 3）交接班制度具体内容了解不够

4）护士长管理不到位，护理部监控不到位。

5）.对本病区的危重病人的护理常规，病情观察知识掌握不够 5、预期目标：

1）认识床边交接班的重要性

2）做到危重，三防病人床边交清。防止意外事件发生。 3）掌握交接班制度和具体内容

4）掌握危重病人的护理常规，病情观察的要点 6、展开PDCA调查与改进

7、PDCA改进流程：

1.建立危重病人交接登记本 2.组织交接班制度学习。（全院） 3.组织交接班制度学习。（科室） P（计划） 4.加强本科室的危重病人的病情观察等进行学习。 5.进行书面考核及不定期的抽查。 6制定床边交接流程 1.规范填写危重病人床边交班本 2.本月2

医院院内感染管理相关制度目录

1、院内感染管理小组工作制度 28、消毒供应室感染管理制度

2、医院感染管理科职责 29、一次性用品及医疗废物管理

3、院内感染管理制度 30、医院消毒灭菌监测制度

4、医院感染知识培训制度 31、放射科感染管理制度

5、院内感染控制在职教育制度

6、医院感染管理各部门职责

7、医院感染管理人员工作重点

8、医院感染管理人员的职责

附：医院感染

9、院内消毒隔离管理总则 势

10、医院感染病例监测及报告制度

11、院内感染监测制度

12、医院感染报告制度

13、病房消毒隔离制度

14、病房的医院感染管理制度

15、消毒灭菌药械管理制度

16、治疗室、注射室的医院感染管理制度

17、产房、母婴室的医院感染管理制度

18、消毒供应室的医院感染管理制度

19、口腔科预