二级医院护理质控体系

二级医院超声质量控制指南

（初稿）

中国医师协会超声医师分会

2011年6月

前 言

自2007年中国医师协会超声医师分会成立以来，本分会认真贯彻总会的宗旨：“监督、管理、自律、维权、服务、协调”，并积极推进超声规范化检查工作。于2008年组织编写了《血管超声检查指南》，2010年组织编写了《乳腺超声检查指南》、《甲状腺超声检查指南》和《肌骨超声检查指南》，并于2011年出版了《血管和浅表器官超声检查指南》。

为进一步提高我国二级医院超声专业的质量，受中国医师协会委托，中国医师协会超声医师分会组织相关专家，参照全国各省市质控经验和已有资料，结合目前实际情况，起草了我国《二级医院超声质量控制指南》。目的在于规范超声诊疗程序，提高本专业医疗质量和医疗服务水平，推进我国超声医学事业健康发展。

本草案较系统地阐述了二级医院超声科人员基本要求，各项规章制度和岗位职责；科室配置基本要求，设备调节；超声检查及治疗前准备以及规范化报告等质控工作的主要内容，可以作为全国超声专业从业人员行为及超声专业的质控参考标准。

《二级医院超声质量控制指南》主要参考了徐智章教授编写的《上海市超声质控手册》，康春松教授提供的《山西省超

南京市浦口医院

护理质控委员会检查反馈表

2016_年 1- 2月 护理安全、急救、院感质控组

一、检查时间：2015年01月—02月

二、检查人员：楼巧珍、郭金焕、王志斌、林小娟、费为奎

三、检查标准：按院“专科护理质量考核标准”、院“护士综合素质考核标准” 省“年轻护士素质行动方案考核标准”等 四、检查形式：采取现场查看、口头提问的形式 五、检查结果

（一）全院共检查11个病区，11个护理单元，其中5个手术病区、6个非手术病区，总体较好，检查结果合格率100%

各病区成绩

注：“ ” 表示平均分98.42

较好的病区、有较大上升空间的病区:

（二）主要存在问题及原因分析

1.水瓶、便盆等物品随意放置

（1） 责任护士整理床单元流于形式；

（2） 护士宣教不到位致病人及家属不配合管理；

（3） 水瓶放在柜中使用不方便；

（4） 病人物品多，部分病区提供的摆放区域小。 2.输液速度快，与记录不符

（1） 护士未根据病人病情调节滴数； （2） 护士责任心不强，希望尽快完成工作； （3） 护士宣教不到位，导致患者自行调节滴数； （4

第五章 护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

5.1.2.1 执行二级 (护理部护士长)护理管理 组织体系。

【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级(护理部-护士长)护理管理。 ( ∨ ) 【B】符合“C” ,并 二级(护理部-护士长)护理管理组织体系，有效运行。 ( ∨) 【A】符合“B” ,并 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 ( ∨ ) 2.对开放床位大于 300 张的医院，应执行三级(护理部-科护士长-护士长)护理管理组织体系( ) 开放床位未到达 300 张

5.1.2.2 按照《护士条例》 的规定，实施护理 管理工作。

【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 ( ∨ ) 2.依法执行护理人员准入管理。 ( ∨ ) 【B】符合“C” ,并 职能(护理部、人事部门等)部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查( ) 【A】符合“B” ,并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 ( )

未达到

未达到

5.1.3 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的 护理服务 5

二级综合医院评审护理组文档检查

1． 有门诊就诊和住院患者身份表示有全院范围内统一实施的制度规定；

（3.1.1.1C）

2． 有对就诊患者住院病历实行唯一标识管理规定；（3.1.1.1B）

3． 有对在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理的规

定；（3.1.1.1A）

4． 检查诊疗活动时患者身份确认制度、方法和核对程序；（3.1.2.1C）★ 5． 患者转科交接时身份识别制度和流程；重点患者，如产妇、新生儿、手术、

ICU、急诊、无名、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和流程；对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识方法和核对流程（3.1.3.1C）

6． 患者转接是身份识别与交接登记制度；（3.1.3.1B） 7． 重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室等需使

用“腕带”作为识别身份的可科室有制度规定；（3.1.4.1C） 8． 重点（重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室、产房等部门）部

门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者条码管理；（3.1.4.1A） 9． 遗嘱开具相关制度与规范；医护人员对模糊不清、有疑问的遗嘱，明确的澄

清后方可执行流程；（3.2.1.1

护理核心工作制度目录

1） 护理质量管理制度 2） 护理安全管理制度 3） 护理查房制度 4） 护理会诊制度 5） 抢救工作制度 6） 分级护理制度 7） 查对制度 8） 护理交接班制度 9） 护理不良事件报告制度 10） 病房一般消毒隔离制度11） 病房管理制度 12） 药品管理制度 13） 健康教育制度 14） 术前访视制度

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护理质量管理制度

1. 建立健全护理质量管理组织，成立护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2. 对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 3. 各质控组每月按时上报检查结果，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

4. 护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

5. 加强对全体护理人员的质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理，护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

护理安全管理制度

1. 定期开展护理安全教育和相关法律知识教育，提高护理人员的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识

附件：

二级综合医院评审标准（征求意见稿）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、推进规范诊疗和病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构转变思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。

二级综合医院是依据当地《医疗机构设臵规划》设臵，向含有多个社区或区县的地区（服务人口一般在数十万）提

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供以医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的县级、地级市医疗机构。有责任和义务承担下级医院卫生技术人员提高

根据医院的规模（大小，人员配备，硬件设施，科研能力）分一、二、三三个等级，每个等级又有甲乙丙三等。

考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分－900分评为三级乙等，600分－750分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。此外，此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心”的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电话预约诊疗等，要求化验室检查报告在24小时内出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。

1三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院

2二级医院主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院

3一级医院主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院

医院等级的划分

一、医院分级管理的依据、原则

对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按

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照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理

二级医院如何招商 一、明确招商引资的方向

明确招商的方向，作为医院要承担对全县居民的医疗工作，要求我们的医务工作者要在业务上多钻研，及时了解最新的医学知识，导致我们不可能将手头的业务停下来从事招商工作，所以我们二级医院的招商引资应该围绕搜集有价值的招商信息开展。

二、二级医院招商引资的优势：

在开展招商引资工作前，我们作为二级医院，要了解自身有哪些招商引资的优势。

1、医院职工人数多。

2、接触面广，医院会接触大量的病人，尤其是医院的专家，他们的接触面要更广，接触层次要更高。

3、医院与医院之间的学术交流和技术合作机会多。 4、与药材、药品和医疗设备供应商联系多。 三、二级医院做好招商引资的具体措施：

1、成立专门的招商科，并做好经费保障。各二级医院可以成立专门的招商科，挑选具有较强的敬业精神，奉献精神和开拓精神的同志充实招商科人员，并保障好招商科的正常办公经费，招商科的主要职责是制定本院的招商引资实施方案，招商信息的搜集汇总排查，对全院职工的招商引资知识和技能培训等。

2、建立医院招商引资信息搜集网络。成立医院主要领导为组长，分管院长为副组长，各科主任为成员的招商引资信息搜集领导小组，每一名分管院长负责一块，由科主任负责科内医生和护士的信息

二甲医院评审流程

1.2.4 医疗服务流程

1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 1.4.1.1应急预案以及医院的执行流程

1.4.2.1医院总值班有应急管理的明确职责和流程

1.4.3.2编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程

2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程

2.1.4.1有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 2.2.1.1导诊指示路线图、门诊流程 2.2.3.2突发事件报告和处理流程。

2.3.1.4有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（常见急诊）。 2.3.2.2紧急情况下的各科室、各部门协调与协作流程。 2.3.3.2急诊留观患者的管理制度与流程

2.3.4 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程

有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）

明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程 2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院

护理质控季度总结（ 2013 年第 1季度）

项目 1 月 科室 内一科 内二科 神 内 外 科 骨 科 妇产科 儿 科 中医科 急诊科 手术室 供应室 门诊部 99.50 99.67 99.50 99.50 99.33 99.17 99.92 99.92 99.50 99.80 100 99.50 99.50 99.42 99.58 99.33 99.67 99.42 99.92 99.75 100 98.75 100 99.25 99 99.16 99.10 99.50 99.30 99.10 99.58 99.67 99.62 99 100 99 99.33 99.42 99.39 99.44 99.43 99.23 99.80 99.75 99.70 99.18 100 99.25 10 8 9 6 7 12 3 4 5 13 1 11 2 月 3 月 均分 名次 备注 血透室 99.50 100 100 99.83 2 护理质控检查结果分析、改进 1、消毒隔离：各科均能按消毒隔离原则严格分类放置； 已规范内容 2、急救物品：各临床科室急救仪器性能正常，表面清洁，均处于正常备用状态